一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化曲線圖——橫軸是術(shù)后時(shí)間，縱軸是細(xì)胞密度，藍(lán)色曲線從術(shù)前的2500個(gè)/mm2，到術(shù)后1周降至2200個(gè)/mm2，1個(gè)月后穩(wěn)定在2150個(gè)/mm2。這是今天要重點(diǎn)討論的病例，也是我最近反復(fù)思考的問(wèn)題：在白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)日益成熟的2025年，超聲乳化、飛秒激光等術(shù)式讓手術(shù)切口從12mm縮小到1.8mm，患者術(shù)后第二天就能恢復(fù)0.8以上視力，但角膜內(nèi)皮細(xì)胞的“無(wú)聲損耗”依然是懸在我們頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯之劍”。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是維持角膜透明性的“水泵”，它不可再生，正常成人密度約2000-3000個(gè)/mm2，低于1000個(gè)/mm2就可能出現(xiàn)角膜水腫、失代償。過(guò)去我們更關(guān)注視力恢復(fù)，如今隨著患者對(duì)視覺(jué)質(zhì)量要求提高，以及高齡、糖尿病等復(fù)雜病例增多，術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)已從“可選項(xiàng)目”變成“必查指標(biāo)”。今天的查房，我們就以4床王阿姨的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理角膜內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)的全流程。02病例介紹病例介紹4床王阿姨，72歲，退休教師，主訴“右眼漸進(jìn)性視物模糊3年，加重半年”。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖控制在6.5-7.2mmol/L），高血壓史5年（血壓130/80mmHg左右），無(wú)青光眼、葡萄膜炎等眼病史。術(shù)前檢查：右眼裸眼視力0.1，矯正0.2；眼壓15mmHg；角膜中央厚度560μm，內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2520個(gè)/mm2（Pentacam測(cè)量），形態(tài)以六角形為主（占比68%）；晶狀體核硬度N3級(jí)（Emery分級(jí)）。9月10日在表面麻醉下行右眼超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)時(shí)間8分鐘，超聲能量18%（正常范圍＜30%），灌注液總量150ml（平衡鹽溶液）。術(shù)后第一天視力0.6，角膜輕度水腫（中央厚度580μm），內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)2310個(gè)/mm2；術(shù)后1周視力0.8，角膜透明（厚度565μm），內(nèi)皮計(jì)數(shù)2200個(gè)/mm2；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查視力1.0，內(nèi)皮計(jì)數(shù)2150個(gè)/mm2，形態(tài)六角形占比59%。病例介紹王阿姨術(shù)后自述“眼睛有點(diǎn)磨，像進(jìn)了沙子”，但無(wú)明顯疼痛、畏光；情緒上起初擔(dān)心“糖尿病影響恢復(fù)”，經(jīng)護(hù)士解釋后焦慮緩解；飲食規(guī)律，每日遵醫(yī)囑滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日）、玻璃酸鈉滴眼液（6次/日）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“要護(hù)好內(nèi)皮細(xì)胞，得先摸清‘家底’?！边@是帶教老師常說(shuō)的話。對(duì)王阿姨的評(píng)估，我們從四個(gè)維度展開(kāi)：1.健康史評(píng)估：糖尿病是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的“隱形推手”——高血糖會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞糖代謝異常，線粒體功能受損，修復(fù)能力下降。王阿姨雖血糖控制達(dá)標(biāo)，但病程長(zhǎng)，需警惕潛在影響；高血壓未累及眼底（術(shù)前眼底檢查未見(jiàn)明顯病變），但長(zhǎng)期血管痙攣可能影響角膜微循環(huán)。2.身體狀況評(píng)估：術(shù)后角膜狀態(tài)是核心。我們每天觀察：①角膜透明度（從輕度水腫到完全透明）；②前房深度（正常，無(wú)房水閃輝）；③眼壓（始終在12-16mmHg，避免高眼壓加重內(nèi)皮負(fù)擔(dān)）；④患者主訴（異物感逐漸減輕，無(wú)持續(xù)性疼痛）。護(hù)理評(píng)估3.輔助檢查評(píng)估：除了視力、眼壓，重點(diǎn)跟蹤內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。術(shù)前2520個(gè)/mm2屬于正常范圍（＞2000），但72歲年齡本身會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞自然損耗（每年約0.6%）；術(shù)后1周下降8.3%（2520→2310），1個(gè)月下降14.7%（2520→2150），符合超聲乳化術(shù)后內(nèi)皮丟失率（通常10%-20%），但需警惕是否接近“安全閾值”（1500個(gè)/mm2以下需高度關(guān)注）。4.心理社會(huì)評(píng)估：王阿姨是知識(shí)分子，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定了解，術(shù)前主動(dòng)詢問(wèn)“內(nèi)皮細(xì)胞是什么？”“術(shù)后會(huì)失明嗎？”，顯示出對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂；子女工作忙，主要由老伴陪護(hù)，家庭支持系統(tǒng)良好，但需加強(qiáng)對(duì)照護(hù)者的宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷，核心圍繞“內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)”展開(kāi)：1.有角膜內(nèi)皮失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病病史、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降（1個(gè)月內(nèi)丟失370個(gè)/mm2）；糖尿病可能削弱內(nèi)皮修復(fù)能力；激素滴眼液需逐步減量，若炎癥控制不佳可能加重?fù)p傷。2.舒適度改變：眼異物感與手術(shù)切口刺激、角膜輕度水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“眼睛磨得慌”，裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜上皮輕度點(diǎn)狀脫落（可能與表面麻醉劑、術(shù)后揉眼有關(guān)）。3.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)的相關(guān)知識(shí)與首次接受眼科手術(shù)、信息獲取不足有關(guān)依據(jù)：患者詢問(wèn)“能不能看電視？”“滴眼藥水要注意什么？”，對(duì)“避免揉眼”“控制血糖”的重要性認(rèn)識(shí)不足。護(hù)理診斷4.焦慮與擔(dān)心內(nèi)皮細(xì)胞不可逆損傷、視力再次下降有關(guān)依據(jù)：術(shù)后第3天查房時(shí)，王阿姨說(shuō)“聽(tīng)說(shuō)內(nèi)皮細(xì)胞死一個(gè)少一個(gè)，我這下降這么多，以后會(huì)不會(huì)瞎？”，睡眠質(zhì)量受影響（夜間醒2-3次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)明確，措施才能有的放矢。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?周內(nèi)皮穩(wěn)定計(jì)劃”，重點(diǎn)是“減少損傷、促進(jìn)修復(fù)、緩解焦慮”。目標(biāo)1：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)穩(wěn)定在2000個(gè)/mm2以上，無(wú)失代償表現(xiàn)（角膜水腫、大泡）措施：術(shù)中聯(lián)動(dòng)：雖非手術(shù)者，但我們參與術(shù)前訪視時(shí)會(huì)提醒醫(yī)生“患者糖尿病史，盡量縮短超聲時(shí)間”（本例超聲時(shí)間8分鐘，能量18%，符合要求）；術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后1天、1周、1個(gè)月復(fù)查內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（使用同一臺(tái)Pentacam設(shè)備，減少誤差）；每日觀察角膜厚度（術(shù)后1天580μm→1周565μm→1個(gè)月560μm，逐步恢復(fù)）；護(hù)理目標(biāo)與措施用藥管理：妥布霉素地塞米松滴眼液按“3-2-1”方案減量（術(shù)后1周4次/日→2周3次/日→3周2次/日），避免長(zhǎng)期激素導(dǎo)致眼壓升高（每3天測(cè)眼壓）；加用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（促進(jìn)角膜上皮修復(fù)）；全身干預(yù)：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案（術(shù)后空腹血糖控制在6.0-6.8mmol/L），避免高血糖加重內(nèi)皮損傷。目標(biāo)2：術(shù)后1周內(nèi)眼異物感緩解，角膜上皮修復(fù)措施：指導(dǎo)正確滴眼藥水：洗手→輕拉下瞼→滴1滴→閉眼3分鐘（避免藥液外流）；避免揉眼：給王阿姨演示“眼癢時(shí)用干凈棉簽輕壓眼眶”；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境調(diào)整：病房濕度保持50%-60%（使用加濕器），減少空調(diào)直吹（防止角膜干燥）；飲食建議：多吃富含維生素A的食物（胡蘿卜、動(dòng)物肝臟），促進(jìn)上皮修復(fù)。目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)掌握內(nèi)皮保護(hù)核心知識(shí)，依從性≥90%措施：制作“內(nèi)皮保護(hù)小卡片”（圖1），內(nèi)容包括“三不”（不揉眼、不低頭提重物、不游泳）、“三要”（要按時(shí)滴藥、要控制血糖、要定期復(fù)查）；用比喻解釋內(nèi)皮細(xì)胞：“就像家里的地板磚，壞一塊少一塊，所以咱們得小心別再碰壞它”；讓王阿姨復(fù)述關(guān)鍵點(diǎn)（如“術(shù)后1個(gè)月不能跳廣場(chǎng)舞”），確保理解。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：術(shù)后5天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從55分（中度焦慮）降至40分（正常范圍）措施：每日晨間護(hù)理時(shí)留5分鐘“傾聽(tīng)時(shí)間”，王阿姨說(shuō)“說(shuō)出來(lái)心里舒服多了”；分享成功案例：“上個(gè)月有位75歲糖尿病患者，術(shù)后內(nèi)皮計(jì)數(shù)從2400降到2100，現(xiàn)在1年了還是2050，視力1.0”；鼓勵(lì)老伴參與：教老伴如何觀察“眼睛紅不紅、有沒(méi)有水腫”，讓家屬成為“第二護(hù)理員”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理角膜內(nèi)皮相關(guān)并發(fā)癥是術(shù)后護(hù)理的“警報(bào)器”，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：角膜水腫（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：角膜霧狀混濁，患者主訴“看東西像蒙了層塑料布”；內(nèi)皮計(jì)數(shù)顯著下降（＞20%）。護(hù)理：①立即報(bào)告醫(yī)生，排查是否為高眼壓（測(cè)眼壓）、炎癥（前房閃輝）或灌注液毒性；②遵醫(yī)囑使用5%氯化鈉滴眼液（高滲脫水）；③指導(dǎo)患者抬高頭部（減少角膜水腫）。王阿姨術(shù)后1天輕度水腫，經(jīng)激素滴眼液+高滲劑，3天后緩解。角膜內(nèi)皮失代償表現(xiàn)：持續(xù)性角膜水腫、大泡性角膜病變（角膜表面出現(xiàn)水皰，患者劇痛）；內(nèi)皮計(jì)數(shù)＜1000個(gè)/mm2。護(hù)理：①緊急處理：佩戴治療性角膜接觸鏡（緩解疼痛）；②長(zhǎng)期管理：指導(dǎo)使用人工淚液（每2小時(shí)1次），避免角膜干燥破裂；③心理支持：“雖然內(nèi)皮細(xì)胞少了，但通過(guò)治療可以控制癥狀，提高生活質(zhì)量”。感染性角膜炎（雖少見(jiàn)但致命）表現(xiàn)：角膜潰瘍、前房積膿，內(nèi)皮細(xì)胞因炎癥大量死亡。護(hù)理：①嚴(yán)格無(wú)菌操作（滴藥前洗手，一人一管）；②觀察分泌物（膿性分泌物提示感染）；③一旦懷疑感染，立即停用激素，取角膜刮片送檢，啟用廣譜抗生素滴眼液（每0.5小時(shí)1次）。07健康教育健康教育出院前，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家后該注意啥？你再跟我說(shuō)一遍。”這提醒我，健康教育要“入腦入心”，不能停在紙上。我們從“短期-中期-長(zhǎng)期”分層指導(dǎo)：短期（術(shù)后1個(gè)月）：用藥：激素滴眼液嚴(yán)格按醫(yī)囑減量（漏滴1次也要記錄，避免突然停藥）；活動(dòng)：避免低頭取物（如撿東西時(shí)彎腰而非低頭）、揉眼、游泳（防止污水入眼）；監(jiān)測(cè)：每天早晨自測(cè)血糖（空腹＜7.0mmol/L），記錄“眼睛是否紅、痛、視力變化”，異常及時(shí)就診。中期（術(shù)后1-3個(gè)月）：復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月必須復(fù)查內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（王阿姨3個(gè)月目標(biāo)：≥2000個(gè)/mm2）；健康教育01用眼：看電視、手機(jī)每次不超過(guò)30分鐘（避免視疲勞加重角膜負(fù)擔(dān)）；02飲食：忌辛辣（辣椒、火鍋），多吃藍(lán)莓、菠菜（含葉黃素，保護(hù)視網(wǎng)膜）。03長(zhǎng)期（術(shù)后＞3個(gè)月）：04每年至少查1次內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)（即使視力正常）；05控制全身病：高血壓（＜140/90mmHg）、糖尿病（糖化血紅蛋白＜7%）；06警惕“隱匿損傷”：避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在紫外線（戴防藍(lán)光眼鏡）、避免使用含防腐劑的滴眼液（優(yōu)先選單支裝）。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，王阿姨的內(nèi)皮細(xì)胞曲線在我腦海里愈發(fā)清晰——它不僅是一組數(shù)字，更是我們與時(shí)間、與損傷“賽跑”的見(jiàn)證。從術(shù)前評(píng)估糖尿病對(duì)內(nèi)皮的潛在影響，到術(shù)中與醫(yī)生的“無(wú)聲配合”，再到術(shù)后監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、心理支持，護(hù)理的每一步都在為內(nèi)皮細(xì)胞“保駕護(hù)航”。