一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025外傷性視神經(jīng)管減壓術(shù)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張CT片——左側(cè)視神經(jīng)管明顯骨折，周圍碎骨片像鋒利的刀片般卡壓著纖細的視神經(jīng)。這是上周急診收治的28歲男性患者，工地墜物砸傷頭部后右眼完全失明。類似的病例，我在神經(jīng)外科和眼科輪轉(zhuǎn)時見過不少：外傷性視神經(jīng)損傷（TON）雖占顱腦外傷的3%-5%，卻是青壯年單眼盲的重要原因。而視神經(jīng)管減壓術(shù)作為挽救視力的“最后一道防線”，其圍術(shù)期護理的精細程度，往往直接影響患者能否重見光明。今天的查房，我們聚焦這例經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)患者的全程護理。從急診接診時家屬顫抖著說“大夫，他才剛結(jié)婚”，到術(shù)后第三天患者能模糊分辨手指晃動，每一步都考驗著醫(yī)護團隊對解剖、病理的理解，更需要對患者身心需求的精準(zhǔn)把握。希望通過這次梳理，能為科室護理同仁提供可復(fù)制的經(jīng)驗，也讓大家更深刻體會：神經(jīng)外科護理不僅是技術(shù)的落實，更是對“光”的守護。02病例介紹病例介紹先回顧具體病例：患者張某，28歲，建筑工人，2024年12月15日10:00因“高處墜物砸傷頭部1小時”急診入院。據(jù)工友描述，患者當(dāng)時正搬運建材，一塊30cm×20cm的水泥板從2米高處滑落，直接擊中右額顳部，當(dāng)場昏迷約5分鐘，清醒后自述“右眼看不見了”。急診查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，右額顳部腫脹伴3cm皮膚裂傷，右眼瞼淤血，右眼視力：無光感（NLP），左眼視力1.0；右眼直接對光反射消失，間接反射存在（左側(cè)瞳孔對光反射正常）；右側(cè)額部觸覺減退（提示三叉神經(jīng)第一支損傷）。病例介紹輔助檢查：頭顱CT（12:00）顯示右側(cè)視神經(jīng)管骨折（管壁連續(xù)性中斷，可見0.3cm×0.2cm碎骨片向管內(nèi)突入），右額顳部頭皮血腫；眼眶MRI（14:00）提示右側(cè)視神經(jīng)增粗、T2信號增高（水腫），管內(nèi)段受壓明顯；視覺誘發(fā)電位（VEP）：右眼P100波未引出，左眼正常。結(jié)合“右眼外傷后突發(fā)失明+視神經(jīng)管骨折+VEP異?！?，神經(jīng)外科聯(lián)合眼科會診后，于傷后24小時內(nèi)（12月16日09:00）行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)視神經(jīng)管減壓術(shù)”。術(shù)中見視神經(jīng)管前壁骨折，碎骨片嵌入硬膜，視神經(jīng)表面可見淤血，予以清除骨片、磨除管壁約50%（保留后壁避免腦脊液漏），松解視神經(jīng)鞘膜。術(shù)后予甲強龍沖擊（30mg/kg×3天）、鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水等治療?，F(xiàn)在是術(shù)后第5天，患者生命體征平穩(wěn)，右眼視力恢復(fù)至“手動/眼前30cm”（能感知手在眼前晃動），主訴右眼脹痛減輕，情緒較前穩(wěn)定。03護理評估護理評估從急診接診到術(shù)后5天，我們對患者進行了動態(tài)評估，重點圍繞“視神經(jīng)功能、伴隨損傷、心理狀態(tài)”三方面展開。身體評估（關(guān)鍵指標(biāo)）視力與瞳孔：是評估視神經(jīng)損傷程度和手術(shù)效果的核心。術(shù)前右眼NLP，直接對光反射消失；術(shù)后第1天：眼前手動（HM），第3天：手動/30cm，第5天：指數(shù)/50cm（能數(shù)清5根手指），提示視神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。瞳孔反射：術(shù)后右眼直接反射仍遲鈍，間接反射存在，符合視神經(jīng)損傷特征。生命體征與伴隨損傷：患者合并右額部皮膚裂傷（已清創(chuàng)縫合）、右側(cè)三叉神經(jīng)分支損傷（額部麻木），需警惕顱內(nèi)遲發(fā)性出血（術(shù)后前3天每2小時監(jiān)測BP、意識、瞳孔）。疼痛與舒適度：術(shù)后主訴“右眼脹痛+鼻梁部悶痛”（VAS評分4分），與手術(shù)經(jīng)鼻內(nèi)鏡操作損傷鼻黏膜、視神經(jīng)水腫有關(guān)。心理社會評估患者為家庭主要經(jīng)濟來源，術(shù)前反復(fù)問“還能看見嗎？我老婆剛懷孕”，家屬（妻子）全程攥著他的手，眼眶發(fā)紅卻強裝鎮(zhèn)定——典型的“創(chuàng)傷后急性焦慮”。術(shù)后視力初步恢復(fù)，患者情緒稍緩，但仍擔(dān)心“會不會又看不見”，存在“康復(fù)不確定性”帶來的持續(xù)壓力。輔助檢查動態(tài)追蹤術(shù)后復(fù)查眼眶CT（12月18日）：視神經(jīng)管碎骨片清除，管腔擴大；VEP（12月20日）：右眼P100波潛伏期延長（125ms，正?！?10ms），振幅降低（2.5μV，正?！?μV），提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能未完全恢復(fù)，需繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)治療。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷，按優(yōu)先級排序：感知覺紊亂（視覺）：與視神經(jīng)管骨折壓迫、神經(jīng)水腫有關(guān)（依據(jù)：右眼視力從NLP逐步恢復(fù)至指數(shù)/50cm，VEP異常）。急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、視神經(jīng)水腫、鼻黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，主訴眼脹、鼻梁悶痛）。焦慮：與視力驟降、手術(shù)風(fēng)險及康復(fù)不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬情緒緊張）。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦脊液鼻漏、眼部感染（依據(jù)：手術(shù)涉及顱底結(jié)構(gòu)，鼻內(nèi)鏡操作可能損傷腦膜；患者合并開放性傷口）。知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后康復(fù)、用藥及復(fù)診相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“為何要保持半臥位”“激素需逐漸減量”等問題不清楚）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標(biāo)與措施，重點圍繞“促進神經(jīng)修復(fù)、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、穩(wěn)定心理”展開。目標(biāo)1：術(shù)后2周內(nèi)右眼視力逐步提高，VEP波幅較術(shù)前改善措施：?？朴^察：每4小時監(jiān)測視力（采用“光感→手動→指數(shù)→對數(shù)視力表”漸進評估），記錄瞳孔對光反射變化；神經(jīng)營養(yǎng)支持：嚴(yán)格按醫(yī)囑輸注鼠神經(jīng)生長因子（需低溫保存，輸注前核對效期），觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)；護理目標(biāo)與措施脫水與激素管理：甘露醇需快速靜滴（250ml/30分鐘），監(jiān)測尿量（維持≥30ml/h）；甲強龍按“30mg/kg×1次→15mg/kg×q6h×2次→7.5mg/kg×q6h×2次”遞減，觀察有無應(yīng)激性潰瘍（監(jiān)測大便顏色，必要時查便潛血）。目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評分≤3分，患者主訴“可以耐受”措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），減輕眼部及鼻部充血；用冰袋間斷冷敷前額（每次15分鐘，間隔1小時），降低局部血流；藥物干預(yù)：疼痛評分≥4分時，予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，以防增加出血風(fēng)險），用藥后30分鐘評估效果；護理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：解釋疼痛原因（“手術(shù)部位在鼻根附近，水腫會牽涉眼脹，3-5天會逐漸減輕”），降低患者對疼痛的敏感度。目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分≤50分（正常≤50）措施：信息透明化：每日晨護時用通俗語言告知視力進展（“今天能數(shù)清5根手指了，比昨天進步”），展示VEP檢查報告變化（“波形比之前明顯了”）；情感支持：鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助滴眼藥），安排同病房術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)歷（“2床大哥術(shù)后1個月視力恢復(fù)到0.3了”）；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日2次深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒），播放輕音樂緩解緊張。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：住院期間無顱內(nèi)出血、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥措施：顱內(nèi)出血觀察：術(shù)后前72小時每2小時監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔、血壓（維持≤140/90mmHg，避免過高誘發(fā)出血）；若出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識模糊，立即通知醫(yī)生；腦脊液漏預(yù)防：嚴(yán)格要求半臥位（床頭抬高≥30），避免用力擤鼻、咳嗽、便秘（予緩瀉劑乳果糖10mlbid）；觀察鼻腔滲液：若為無色澄清液體，需用尿糖試紙檢測（陽性提示腦脊液），一旦發(fā)現(xiàn)立即頭高位、禁填塞，配合腰大池引流；感染防控：眼部予左氧氟沙星滴眼液q2h，鼻前庭用0.9%氯化鈉棉簽清潔bid；監(jiān)測體溫（≥38.5℃時警惕顱內(nèi)感染），觀察傷口（額部縫合處有無紅腫滲液）。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述3項以上關(guān)鍵康復(fù)要點措施：階梯式教育：術(shù)后第2天（清醒期）用圖文手冊講解“半臥位的重要性”；術(shù)后第4天（視力改善期）重點強調(diào)“激素需按醫(yī)囑減量，不可自行停藥”；出院前1天（準(zhǔn)備期）發(fā)放“復(fù)診時間表”（1周、1月、3月復(fù)查視力、VEP）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理視神經(jīng)管減壓術(shù)雖創(chuàng)傷較傳統(tǒng)經(jīng)顱手術(shù)小，但涉及顱底、視神經(jīng)等精細結(jié)構(gòu)，仍需警惕以下并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”原則（早識別、早干預(yù)、早報告）：1.腦脊液鼻漏（最常見，發(fā)生率約5%-8%）觀察要點：術(shù)后鼻腔持續(xù)流出無色澄清液體（低頭時增多），或滲液干燥后呈“地圖樣”痕跡（與普通滲血的結(jié)痂不同）；患者主訴“咽部有咸甜味”（腦脊液流入咽部）。護理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行葡萄糖定量檢測（腦脊液葡萄糖＞1.6mmol/L）；囑患者絕對避免擤鼻、屏氣，取頭高位（床頭抬高45）；禁止鼻腔填塞（可能誘發(fā)逆行感染）；若漏液超過7天未止，需配合腰大池引流。并發(fā)癥的觀察及護理2.顱內(nèi)出血（風(fēng)險約2%-3%）觀察要點：術(shù)后24-72小時為高發(fā)期，若患者從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁，或出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓驟升（＞160/100mmHg）、雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)＞左側(cè)＞0.5mm），需高度警惕。護理關(guān)鍵：立即開放靜脈通道，快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓；準(zhǔn)備頭顱CT檢查；若確診出血，配合急診手術(shù)。3.視力再次下降（可能因視神經(jīng)二次損傷或水腫加重）觀察要點：術(shù)后已恢復(fù)的視力突然減退（如從“指數(shù)”退至“手動”），或VEP波幅較前降低＞30%。護理關(guān)鍵：立即報告醫(yī)生，協(xié)助復(fù)查MRI（明確是否有新的壓迫或水腫）；遵醫(yī)囑加用脫水劑（如呋塞米20mg靜推），必要時重復(fù)激素沖擊。并發(fā)癥的觀察及護理AB觀察要點：結(jié)膜充血、眼部分泌物增多（黃色膿性）、角膜混濁，或體溫持續(xù)＞38.5℃伴頭痛。護理關(guān)鍵：增加滴眼藥頻次（如左氧氟沙星q1h），取分泌物培養(yǎng)+藥敏；避免手揉眼睛，指導(dǎo)用無菌棉簽清潔眼周。4.眼部感染（與手術(shù)暴露、免疫力下降有關(guān)）07健康教育健康教育出院前，我們針對患者“返家后如何鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)”進行了系統(tǒng)教育，重點強調(diào)“三不、三要”：1.術(shù)前（若為急診手術(shù)，重點在術(shù)中配合）：“不要慌張”：簡單解釋手術(shù)方式（“從鼻孔進入，不會在臉上留疤”），減輕恐懼；“要配合制動”：告知術(shù)中需保持頭部固定（“輕微晃動可能影響手術(shù)精度”）。2.術(shù)后（住院期）：“不要做”：不擤鼻、不彎腰搬重物、不揉眼；“要做到”：按時滴眼藥（每種藥間隔5分鐘）、保持半臥位（尤其睡前2小時）、記錄每日視力變化（用“能看清窗外第幾層樓”等具體描述）。健康教育3.出院后（3個月內(nèi)關(guān)鍵期）：“不要忘”：激素需嚴(yán)格按醫(yī)囑減量（如“本周每天8片，下周每天6片”），突然停藥可能導(dǎo)致反跳性水腫；“要監(jiān)測”：每周用“指數(shù)法”自測視力（在固定距離50cm數(shù)手指），若連續(xù)2天下降需立即就診；“要防護”：外出戴防沖擊眼鏡（避免二次外傷），3個月內(nèi)避免劇烈運動（如打籃球、騎電動車）。最后，我們給患者留了“聯(lián)系卡”，注明責(zé)任護士電話：“有任何疑問，哪怕半夜眼睛突然脹痛，都可以打這個電話。”他妻子紅著眼圈說：“謝謝你們，讓他還有希望?！?8總結(jié)總結(jié)站在病房門口，看著張某正借助助視器看妻子手機里的胎兒B超圖——“這是寶寶的小腳丫”，他笑著說。從入院時的絕望到現(xiàn)在的期待，這例患者的康復(fù)讓我們更深切體會：外傷性視神經(jīng)管減壓術(shù)的成功，不僅依賴手術(shù)技術(shù)，更需要護理團隊對“神經(jīng)功能動態(tài)變化”的精準(zhǔn)捕捉，對“身心需求”的深度回應(yīng)。