下腔靜脈超聲檢查目錄IVC超聲檢查方式01IVC的臨床意義02背景評估下腔靜脈（IVC）的大小及其內(nèi)徑隨呼吸而發(fā)生的變化已被作為篩查嚴(yán)重低氧血癥、預(yù)測液體反應(yīng)性（FR）和評估對液體負(fù)荷的潛在不耐受性的工具。急診和重癥監(jiān)護室（ICU）臨床醫(yī)生已接受將下腔靜脈內(nèi)徑、塌陷率（IVCc）和擴張度（IVCd）作為休克患者的FR預(yù)測指標(biāo)。超聲設(shè)備易于獲取、測量結(jié)果具有可重復(fù)性，而且越來越多的超聲設(shè)備可供使用，這些都為擴大其使用范圍提供了支持。超聲檢查方式01經(jīng)胸心臟超聲（TTE）標(biāo)準(zhǔn)切面——劍下IVC切面探頭位置：劍突下，標(biāo)志點朝向患者頭側(cè)完整顯示劍突下IVC；清晰顯示下腔靜脈匯入右心房，肝靜脈匯入下腔靜脈；顯示下腔靜脈全長，靜脈前后壁回聲清晰銳利下腔靜脈塌陷率經(jīng)胸心臟超聲（TTE）標(biāo)準(zhǔn)切面——劍下IVC切面IVC明顯纖細(xì)（直徑＜1cm）：提示容量不足，有容量反應(yīng)性；IVC明顯擴張固定（直徑＞2.1cm）：提示容量過負(fù)荷，無容量反應(yīng)性；下腔靜脈中間狀態(tài)（直徑1~2.1cm）：容量狀態(tài)不能評判，使用M模式下IVC的呼吸變異率來評估容量反應(yīng)性。臨床上分兩種情況：①基于自主呼吸；②基于機械通氣。平靜自主呼吸模式下腔靜脈吸氣發(fā)生塌陷，因此變異度公式為：下腔靜脈內(nèi)徑按呼氣末算（即最大值，此時為基線）?；诳刂仆饽Ｊ剑o自主呼吸）下腔靜脈吸氣發(fā)生擴張，因此變異度公式為：下腔靜脈內(nèi)徑按吸氣末算（即最小值，此時為基線）。IVC的臨床意義02下腔靜脈與中心靜脈壓的關(guān)系下腔靜脈與中心靜脈壓的關(guān)系下腔靜脈縱橫比下腔靜脈與中心靜脈壓的關(guān)系美國超聲醫(yī)學(xué)會支持使用IVC直徑和IVCc以評估CVP，推薦：但是IVCc可能會被大的呼吸運動影響，尤其是在循環(huán)衰竭患者發(fā)生呼吸困難時經(jīng)常出現(xiàn)。而且，不同的呼吸形式對患者的IVCc影響有顯著差異。IVC直徑（cm）IVCc（%）CVP（mmHg）＜2.1＞50%3（0-5）＞2.1＜50%15（10-20）若IVC直徑和IVCc不符合此范圍，提示CVP8（5-10mmHg）下腔靜脈與容量反應(yīng)性急性循環(huán)衰竭是臨床常見的急危重癥，其主要是由缺血、缺氧引起的全身各個系統(tǒng)器官、組織發(fā)生代謝障礙，從而導(dǎo)致循環(huán)衰竭，進而導(dǎo)致死亡。急性循環(huán)衰竭臨床有效治療的關(guān)鍵是液體復(fù)蘇，恢復(fù)組織灌注，改善供血供氧狀況。而順利進液體復(fù)蘇的關(guān)鍵是容量反應(yīng)性是否良好。對于急性循環(huán)衰竭患者的容量管理，現(xiàn)已明確過度液體復(fù)蘇的風(fēng)險。下腔靜脈與容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性是指經(jīng)擴容治療后，心輸出量或每搏輸出量較前升高10%~15%以上評估容量反應(yīng)性的方法一、液體負(fù)荷試驗（一）經(jīng)典補液試驗（二）“迷你”補液試驗1min內(nèi)注入100ml膠體，使用經(jīng)胸超聲主動脈弓下血流速觀察每搏量的變化。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，主動脈弓下血流速增加超過10%，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性為95%，特異性為78%。二、被動抬腿試驗三、基于心肺交互作用的動態(tài)指標(biāo)：每搏變異（SVV）和脈搏變異（PPV）四、重癥超聲指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評價1mmHg=1.36cmH2O1cmH2O=0.735mmHg超聲指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評價（1）當(dāng)患者處于完全機械通氣條件下（無自主呼吸努力），有兩種計算方法：1）下腔靜脈直徑呼吸變異率：2（Dmax－Dmin）/（Dmax+Dmin），大于12%時表示有容量反應(yīng)性。2）下腔靜脈擴張指數(shù)：（Dmax－Dmin）/Dmin，大于18%時表示有容量反應(yīng)性。（2）當(dāng)患者處于自主呼吸條件下時：1）下腔靜脈的最大直徑大于2cm，表示右房壓高或循環(huán)容量充分。2）下腔靜脈塌陷指數(shù)：（Dmax－Dmin）/Dmax，大于40%表示有容量反應(yīng)性。超聲指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評價條件內(nèi)徑（cm）下腔靜脈變異率（ΔIVC）下腔靜脈擴張指數(shù)（IVCd）下腔靜脈吸氣塌陷率（IVCc）容量反應(yīng)性情況完全機械通氣條件下＞12%-有＞18%-有自主呼吸條件下＞2.1表示右房壓高或循環(huán)容量充分1.0-2.1＞40%有＜40%無＜1.0表示容量不足有注意：以cIVC>40%作為截斷值，發(fā)現(xiàn)更高的IVCc通常與容量反應(yīng)性的相關(guān)性更大，但cIVC<40%并不能排除有容量反應(yīng)性的可能性。在自主呼吸條件下，胸膜腔內(nèi)壓的變化和潮氣量都不確定，應(yīng)用下腔靜脈直徑評估容量反應(yīng)性時應(yīng)更謹(jǐn)慎，已經(jīng)有研究報道自主呼吸條件下下腔靜脈預(yù)測容量反應(yīng)性的價值較低超聲指導(dǎo)的容量反應(yīng)性評價機械通氣患者在潮氣量≥8mL/kg和呼氣末正壓（PEEP）≤5cmH2O時，IVCc對于容量反應(yīng)性的預(yù)測是最精準(zhǔn)的，而在其他情況下，其預(yù)測能力則值得懷疑。除此以外，還需要意識到一些會影響IVC對容量反應(yīng)性預(yù)測價值的陷阱，如下腔靜脈填塞、肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰竭、腹部外傷及手術(shù)后或腹內(nèi)壓增高等。合適的機械通氣參數(shù)，注意影響預(yù)測的陷阱，以及規(guī)范的操作技術(shù)及流程規(guī)范才能獲得更準(zhǔn)確的評估結(jié)果。10種可能影響IVC超聲預(yù)測液體反應(yīng)性可靠性的情況下腔靜脈與肺動脈高壓2015年的歐洲成人超聲心動圖定量指南建議：下腔靜脈內(nèi)徑（cm）IVCc（%）右房壓（mmHg）＜2.1＞503（1-5）＜2.1＜508（5-10）＞2.1＞50＞2.1＜5015（10-20）利用下腔靜脈估測CVP和右心房壓時，不能忽略一些可能會影響估測效應(yīng)的因素，如較高的PEEP，及患者體位、較高的胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓、腔靜脈內(nèi)濾器或支架的植入及ECMO