背景

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》“核心條款”共48條，用“★”標示；其中，醫(yī)技科室共10個核心條款：輸血科4個，藥劑科6個，其他醫(yī)技科室無核心條款。！1背景

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》第四章十五節(jié)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

4.15.8科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。24.15.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作?！荆谩?．由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責藥學部的質(zhì)量和安全管理。2．定期召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進行檢討，對全院的藥學質(zhì)量與安全進行總結(jié)分析，每季度至少一次?！荆隆糠稀埃谩保?．對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保⑦\用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。34.15.8.2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作?！荆谩?．對藥學部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標。2．科室開展定期評價活動。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標要求?！荆隆糠稀埃谩?，并科室每季度對落實質(zhì)量與安全控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結(jié)果，提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。4災害脆弱性分析(HazardVulnerabilityAnalysis，HVA)

災害脆弱性分析是對易受危險侵襲的方面進行查找和確定，判斷哪種災害？影響的程度如何？同時考察和分析人們對這種災害的抵御力如何？可能造成多大的生命、財產(chǎn)或經(jīng)濟損失？找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)預防和應(yīng)對措施，以減少和降低損失。管理工具簡介

51.確認問題，組建團隊達到目標4.制定改善計劃5.實施計劃與措施2.分析可能發(fā)生的危害3.計算危害相關(guān)風險值6.效果檢查7.對實施結(jié)果總結(jié)分析8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)是否PDCA管理工具簡介

61、確定主題主題：由藥劑科各部門負責人組成的質(zhì)控小組，經(jīng)討論擬定主題：藥劑科風險管理與對策實施。目標：明確藥劑科存在的各種風險與需要優(yōu)先采取措施應(yīng)對的環(huán)節(jié)，以與增強科室成員應(yīng)對風險的能力。72、組建風險評估團隊

小組內(nèi)部培訓8

積極學習HVA的應(yīng)用9姓名職稱職務(wù)分工王麗芳副主任藥師藥劑科主任（組長）組建團隊、主持會議、分配改進任務(wù)、形成并實施制度等曾紀榮副主任藥師藥劑科副主任（副組長）吳堅副主任藥師藥劑科副主任（副組長）制定計劃、監(jiān)督工作進展肖林林主管藥師住院藥房組長（質(zhì)控員）住院部藥房的原因分析與實施改進劉家旭主管藥師中藥房組長中藥房的原因分析與實施改進何勇主管藥師門診藥房組長門急診藥房的原因分析與實施改進劉華主管藥師新院藥房組長原因分析、參與改進、落實措施李芳伶主管藥師門診藥房副組長原因分析、參與改進、落實措施李霖主管藥師住院部藥房副組長原因分析、參與改進、落實措施賴珺主管藥師臨床藥學室組長原因分析、參與改進、落實措施薛小燕主管藥師質(zhì)控室組長原因分析、參與改進、會議記錄吳君偉藥師藥品采購員原因分析、參與改進、落實措施廖曉飛主管藥師臨床藥師原因分析、參與改進、PPT制作劉宗炎藥師臨床藥師原因分析、參與改進、統(tǒng)計數(shù)據(jù)團隊成員及分工

10項目進度表

時間

活動項目

15年16年團隊會議工具手法/圖表10月11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月負責人地點確定主題王麗芳主任辦公室頭腦風暴組建團隊王麗芳老年活動中心頭腦風暴分析可能發(fā)生的危害王麗芳曾紀榮臨床藥學室頭腦風暴文獻查詢風險評價王麗芳臨床藥學室KAISER模型評判結(jié)果、判斷王麗芳臨床藥學室KAISER模型根本原因分析廖曉飛臨床藥學室魚骨圖找出風險降低的策略吳堅肖林林住院部藥房頭腦風暴文獻查詢制定改進計劃實施改進計劃王麗芳何勇臨床藥學室甘特圖培訓演練檢查實施效果檢討和改進王麗芳賴珺主任辦公室查檢表113、分析可能發(fā)生的危害

一、藥劑科風險因素管理因素：制度不完善、制度落實不到位、懲罰不力環(huán)境因素：環(huán)境嘈雜、空間狹小、物品擺放雜亂人員因素：服務(wù)意識差、專業(yè)知識欠缺、培訓不夠、人員缺少設(shè)備因素：設(shè)備陳舊、軟件更新慢、耗材缺乏12二、藥劑科可能發(fā)生風險的方面與環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量：藥品采購與供應(yīng)、過期藥品、近效期藥品、退換藥藥品的調(diào)劑：門急診藥房、住院部藥房、中藥房藥品的使用：調(diào)劑藥師、臨床藥師、醫(yī)生、護士投訴的處理：窗口發(fā)藥、出院帶藥、院內(nèi)同事突發(fā)事件：停電、火災、盜竊、毒性藥品暴露13文獻查詢

14學習比較各種文件

154、團隊進行風險評價

HVA評分標準事件可能性（PROBABILITY）嚴重性（SEVERITY）人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)發(fā)生的可能性死亡或受傷的可能性物質(zhì)上損失和損壞對運營的干擾預案時間、效率醫(yī)院/互助員工和供給得分0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=高2=中3=低/無0=無/不適用1=高2=中3=低/無0=無/不適用1=高2=中3=低/無16認真學習評分細則，準確拿捏

17

事件可能性（PROBABILITY）嚴重性（SEVERITY）RISK值人力影響資產(chǎn)影響運營影響準備工作內(nèi)部響應(yīng)外部響應(yīng)發(fā)生的可能性死亡或受傷的可能性物質(zhì)上損失和損壞對運營的干擾預案時間、效率、資源醫(yī)院/互助員工和供給得分0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=低2=中3=高0=無/不適用1=高2=中3=低/無0=無/不適用1=高2=中3=低/無0=無/不適用1=高2=中3=低/無0～100%藥品質(zhì)量出現(xiàn)風險藥品采購藥品驗收藥品儲存過期/近效期藥品退換藥藥品的搬運制作風險評估表18藥品調(diào)劑過程中出現(xiàn)差錯住院部藥房的調(diào)劑門急診藥房的調(diào)劑中藥房的調(diào)劑藥品使用前中后出現(xiàn)風險臨床藥師在臨床的工作患者的依從性用藥咨詢窗口投訴的處理患者與家屬投訴的處理院內(nèi)同事的投訴的處理19藥事管理處方/醫(yī)囑點評藥品不良反應(yīng)分析報告抗菌藥物的管理輔助用藥的管理突發(fā)事件停電電腦、冰箱等設(shè)備出故障火災盜竊毒性藥品暴露填表人：

年月日制表人：王麗芳制作時間：20風險值計算方法

RISK值=發(fā)生的可能性×（人力影響+

資產(chǎn)影響+

運營影響+

準備工作+

內(nèi)部響應(yīng)+

外部響應(yīng)）÷54×100%21組織團隊組員評分(改進前)

22排序類別RISK值%排序類別RISK值%排序類別RISK值%1西藥房的調(diào)劑61.119藥品采購40.7517火災33.952過期/近效期藥品54.7410藥品不良反應(yīng)分析報告38.5218電腦、冰箱等設(shè)施出故障33.543退換藥53.3411抗菌藥物的管理37.3119院內(nèi)同事的投訴處理30.664處方/醫(yī)囑點評48.5012藥品的儲存36.1120輔助用藥的管理30.565停電47.1713患者與家屬的投訴處理35.4921盜竊30.16中藥房的調(diào)劑45.8314藥品驗收34.1522藥品的搬運30.047臨床藥師在臨床的工作42.7315患者的依從性34.0523毒性藥品的暴露29.738出院帶藥41.3716用藥咨詢窗口33.952429.475、評估結(jié)果、判斷

抓住重點優(yōu)先改進制表人：王麗芳制作時間：23設(shè)備老化陳舊裝藥用箱子不夠多無審核醫(yī)囑過程易混藥品無醒目標識獎懲制度執(zhí)行不力責任心不強

知識儲備不夠工作人員脫崗人員少工作量大環(huán)境嘈雜護理員態(tài)度差，不排隊

無貨位號管理工作人員設(shè)備制度

環(huán)境西藥房調(diào)劑發(fā)生錯誤無自動發(fā)藥機實習生獨立工作注意力不集中繼續(xù)學習上進心不強無培訓藥房面積小清單不清晰溝通不到位，團隊精神差近效期藥品管理合理用藥軟件更新慢無差錯登記制度打印落單冰箱不夠，低溫保存藥品雜亂電話線路少

地面衛(wèi)生差6、根本原因分析（魚骨圖）

燈光昏暗追求速度不同藥品擺放太近一品兩規(guī)藥品包裝相似打印紙等耗材不能與時送達無培訓打印紙不夠大件藥品堆放雜亂服務(wù)態(tài)度差取藥窗口過大24工作空間狹小用藥查詢軟件不完善

HIS系統(tǒng)不完善臨床和藥物治療知識相對缺乏信息科未與時收集數(shù)據(jù)查問題針對性不強處方/醫(yī)囑點評工作發(fā)生風險人員不足人員環(huán)境系統(tǒng)流程用藥查詢軟件配備不全和未與時更新知識結(jié)構(gòu)欠缺，未有臨床專家參與任務(wù)分解針對性不強流程不明確手麻系統(tǒng)未投入使用

員工學習培訓不足工作環(huán)境嘈雜工作任務(wù)繁忙，時間不充裕工作環(huán)境欠佳

被處罰醫(yī)生抱怨大25RPN排名第1失效能否有效控制？失效模式與影響因素？糾正措施停止否是是是是否否問題點是否為關(guān)鍵點？否決策樹分析

267、擬定改進策略

（1）進行開會討論與查閱文獻（2）制定停電應(yīng)急預案并組織培訓演練（3）藥劑科不良事件RCA分析（4）應(yīng)用FMEA與QCC手法降低西藥房藥品調(diào)劑差錯率（5）應(yīng)用PDCA進行處方（住院醫(yī)囑）點評工作模式質(zhì)量持續(xù)改進（6）修改藥劑科退換藥制度，下發(fā)醫(yī)院文件（7）制定過期/近效期藥品管理制度（8）每次全科業(yè)務(wù)學習對科室成員進行教育，提升藥學服務(wù)質(zhì)量27改進計劃計劃內(nèi)容完成時間責任人制（修）訂應(yīng)急預案4月1日-4月31日肖林林應(yīng)急預案學習、培訓6月1日-7月8日賴珺制定退換藥制度6月9日-6月11日何勇落實措施7月12日王麗芳標準實施7月13日-11月16日各部門效果檢查11月20日護理部28降低西藥房調(diào)劑差錯策略備選方案WhatWhyHow評價采納WhoWhenWhere對策編號主題RPN值排名前六對策方案可行性迫切性經(jīng)濟性得分負責人實施日期地點西藥房調(diào)劑發(fā)生錯誤無貨位號管理實行貨位號管理483946133√肖林林2015.12西藥房一易混藥品無醒目標識對于聽似看似、高危藥品貼上明顯標識。463542123√劉華2015.12西藥房二知識儲備不足分批次送所有年輕藥師外出進修30251974加強科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學習433348124√賴珺2016.1臨床藥學室三獎懲制度執(zhí)行不力對于發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯誤或錯誤處方者給予獎勵，調(diào)配錯誤實施者給予懲罰。453543123√王麗芳2015.11主任辦公室四對調(diào)劑錯誤或引起醫(yī)療糾紛這給與待崗處理15231957無自動擺藥機引入自動擺藥機22463210029降低西藥房調(diào)劑差錯策略備選方案WhatWhyHow評價采納WhoWhenWhere對策編號主題RPN值排名前六對策方案可行性迫切性經(jīng)濟性得分負責人實施日期地點無醫(yī)囑審核過程值班的主管藥師或碩士研究生審核醫(yī)囑434545133√吳堅2016.2主任辦公室五增加臨床藥師對醫(yī)囑審核354345123√曾紀榮2016.2主任辦公室六備注：1.根據(jù)小組成員共識法，由10個組員參與評分，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；單項措施滿分為150分，根據(jù)80/20法則≥120分方可采納。評價標準分數(shù)可行性迫切性經(jīng)濟性1一般可行一般迫切費用較大3較可行較迫切費用在可接受范圍內(nèi)5非?？尚蟹浅Ｆ惹匈M用較少/基本不用費用30８、實施改進計劃

1、應(yīng)用FMEA、QCC等手法降低西藥房調(diào)劑差錯率31322、增加醫(yī)囑審核過程333、增加貨位號管理344、增加藥品醒目標識355、加強業(yè)務(wù)學習、形成良好學習風氣365、加強處方/醫(yī)囑點評376、獎罰分分明387、制定退換藥制度398、制定停電應(yīng)急預案409、制定近效期藥品管理流程并嚴格執(zhí)行4110、其他相關(guān)文件或措施42９、檢查實施結(jié)果

再次評估風險值并排名43計劃實施前后風險值對比風險事件改善前值改善前排名改善后值改善后排名西藥房的調(diào)劑61.11131.34%6過期/近效期藥品54.74232.56%5退換藥53.3438.98%22處方/醫(yī)囑點評48.50423.25%16停電47.17514.61%20中藥房的調(diào)劑45.83636.5%3臨床藥師在臨床的工作42.73725.12%10出院帶藥41.37819.56%10藥品采購40.75918.98%19藥品不良反應(yīng)分析報告38.521026.56%11抗菌藥物的管理37.311123.98%15藥品的儲存36.111224.12%14患者與家屬的投訴處理35.491330.48%8藥品驗收34.151427.87%10患者的