病歷管理辦法處罰依據(jù)一、總則（一）目的為加強病歷管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本病歷管理辦法處罰依據(jù)。（二）適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料的管理與處罰。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關(guān)政策要求，確保病歷管理處罰工作有法可依、有章可循。2.客觀公正原則以客觀事實為依據(jù)，對病歷管理中存在的問題進行公正、公平的認定與處罰，不受任何單位或個人的非法干預(yù)。3.教育與處罰相結(jié)合原則通過處罰促使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員增強病歷管理意識，規(guī)范醫(yī)療行為，同時注重教育引導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、病歷管理相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準（一）法律法規(guī)1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。2.《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料；嚴禁篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。3.《中華人民共和國民法典》明確患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等病歷資料；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時提供。（二）行業(yè)標準1.《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫的基本要求、格式、內(nèi)容等作出詳細規(guī)定，包括病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)及時、準確反映病情變化等。2.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)范電子病歷的定義、系統(tǒng)功能、信息安全等，要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的權(quán)限管理功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、完整性和可用性；電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時保存。三、病歷管理違規(guī)行為及處罰依據(jù)（一）病歷書寫不規(guī)范1.未按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫病歷表現(xiàn)形式：病歷首頁信息填寫不全，如患者基本信息、聯(lián)系方式、過敏史等缺失；病程記錄格式混亂，未按照病情變化順序記錄；醫(yī)囑單書寫不規(guī)范，字跡潦草、涂改不清等。處罰依據(jù)：依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第五十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）違反本規(guī)范的基本要求和一般規(guī)定的?？筛鶕?jù)情節(jié)輕重，處以警告、罰款等處罰。2.病歷書寫不及時表現(xiàn)形式：住院病歷未在患者入院后24小時內(nèi)完成；危急值報告未及時記錄；手術(shù)記錄、麻醉記錄等未在規(guī)定時間內(nèi)完成。處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第五十一條規(guī)定，違反本規(guī)范的基本要求和一般規(guī)定的，責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分或者紀律處分。對于因病歷書寫不及時導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等嚴重后果的，可依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。3.病歷內(nèi)容虛假表現(xiàn)形式：偽造病歷資料，如虛構(gòu)病情、偽造檢查檢驗結(jié)果、編造手術(shù)記錄等；隱匿病歷資料，故意不將部分病歷內(nèi)容歸入病歷檔案。處罰依據(jù)：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴重后果的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）病歷保管不當(dāng)1.病歷丟失表現(xiàn)形式：病歷在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部流轉(zhuǎn)過程中丟失；患者出院后病歷未妥善保管，導(dǎo)致無法查找。處罰依據(jù)：根據(jù)實際情況，可依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定進行處罰。因病歷丟失導(dǎo)致患者無法獲取病歷資料，影響患者合法權(quán)益的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.病歷損壞表現(xiàn)形式：病歷因保管不善，如受潮、發(fā)霉、被水浸泡等導(dǎo)致字跡模糊、內(nèi)容缺失；病歷被故意撕毀、涂改。處罰依據(jù)：責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀律處分。造成患者損失的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（三）病歷查閱、復(fù)制違規(guī)1.拒絕患者查閱、復(fù)制病歷表現(xiàn)形式：患者提出查閱、復(fù)制病歷申請后，醫(yī)療機構(gòu)以各種理由拒絕，如要求患者提供不合理證明材料、拖延辦理時間等。處罰依據(jù)：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分；造成嚴重后果的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分。2.查閱、復(fù)制病歷程序不規(guī)范表現(xiàn)形式：未按照規(guī)定的流程為患者辦理病歷查閱、復(fù)制手續(xù)，如未告知患者所需材料、未在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷等。處罰依據(jù)：責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀律處分。（四）病歷資料非法使用1.將病歷資料出售或泄露給第三方表現(xiàn)形式：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者同意，將患者病歷資料出售給醫(yī)藥公司、保險公司等第三方機構(gòu)；或者因管理不善，導(dǎo)致病歷資料泄露給無關(guān)人員。處罰依據(jù)：《中華人民共和國民法典》第一千二百二十六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私和個人信息保密。泄露患者的隱私和個人信息，或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。情節(jié)嚴重的，可依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十五條規(guī)定進行處罰，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2.利用病歷資料謀取不正當(dāng)利益表現(xiàn)形式：醫(yī)務(wù)人員通過篡改病歷、虛增醫(yī)療費用等方式，騙取醫(yī)?；鸹蚱渌徽?dāng)利益。處罰依據(jù)：依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。同時，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)追究醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任。四、病歷管理處罰程序（一）投訴舉報受理1.設(shè)立專門的投訴舉報渠道，包括電話、郵箱、信件等，方便患者、家屬及社會各界對病歷管理違規(guī)行為進行投訴舉報。2.對收到的投訴舉報進行詳細記錄，包括投訴舉報人信息、投訴舉報內(nèi)容、聯(lián)系方式等。（二）調(diào)查核實1.成立調(diào)查小組，由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療管理部門、紀檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員組成。2.調(diào)查小組通過查閱病歷資料、詢問當(dāng)事人、走訪相關(guān)科室等方式，對投訴舉報的病歷管理違規(guī)行為進行全面、深入的調(diào)查核實。3.收集相關(guān)證據(jù)，如病歷原件、復(fù)印件、檢查檢驗報告、證人證言等，確保證據(jù)真實、充分、合法。（三）責(zé)任認定1.根據(jù)調(diào)查核實的情況，依據(jù)本辦法及相關(guān)法律法規(guī)，對病歷管理違規(guī)行為進行責(zé)任認定，明確違規(guī)行為的性質(zhì)、情節(jié)及責(zé)任人員。2.組織相關(guān)專家或?qū)I(yè)人員對責(zé)任認定結(jié)果進行論證，確保責(zé)任認定的準確性和公正性。（四）處罰決定1.根據(jù)責(zé)任認定結(jié)果，按照本辦法規(guī)定的處罰種類和幅度，作出處罰決定。2.處罰決定應(yīng)以書面形式送達被處罰的醫(yī)療機構(gòu)或個人，告知其處罰事實、理由、依據(jù)及享有的陳述、申辯、申請復(fù)議或提起訴訟等權(quán)利。（五）申訴與復(fù)議1.被處罰的醫(yī)療機構(gòu)或個人對處罰決定不服的，可在規(guī)定時間內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門或相關(guān)主管部門提出申訴或復(fù)議申請。2.受理申訴或復(fù)議申請的部門應(yīng)按照規(guī)定程序進行審查，作出維持、變更或撤銷原處罰決定的復(fù)議決定。（六）執(zhí)行與監(jiān)督1.處罰決定作出后，被處罰的醫(yī)療機構(gòu)或個人應(yīng)按照要求及時執(zhí)