一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科哮喘急診流程查房課件01前言前言作為急診科的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“哮喘急性發(fā)作的黃金救治時(shí)間，可能比我們跑過(guò)搶救室那20米的距離還要短?！边@句話(huà)，是過(guò)去十年里，看著同事們?cè)趽尵仁覡?zhēng)分奪秒、看著患者從喘息如拉風(fēng)箱到逐漸平復(fù)呼吸的深刻體會(huì)。2025年，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）更新了急性發(fā)作管理指南，強(qiáng)調(diào)“早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、全程評(píng)估”的核心原則。而急診科作為哮喘急性發(fā)作患者的首站，我們的每一個(gè)判斷、每一步操作，都直接關(guān)系到患者能否避免呼吸衰竭、能否降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。今天的查房，我們以一例典型的哮喘急性發(fā)作病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從急救到宣教，系統(tǒng)梳理急診流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——這不僅是一次業(yè)務(wù)復(fù)盤(pán)，更是為了讓每一位急診護(hù)理人員在面對(duì)下一個(gè)“喘不上氣”的患者時(shí)，能多一分從容、少一分疏漏。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周五接診的一位患者?；颊咝畔ⅲ和跄?，男，42歲，建筑工程師，2025年3月15日21:10由120送入急診。主訴：“突發(fā)胸悶、喘息6小時(shí)，加重2小時(shí)”?，F(xiàn)病史：患者今日15:00在工地巡查時(shí)接觸粉塵后出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏，隨后感胸悶，自行吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”（具體劑量不詳）后稍緩解。21:00加班時(shí)癥狀驟重，呼吸費(fèi)力，說(shuō)話(huà)只能說(shuō)單字，伴大汗、口唇發(fā)紺，由同事?lián)艽?20。既往史：確診支氣管哮喘10年，平時(shí)規(guī)律吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑（160/4.5μg）1吸bid”，近3個(gè)月因工作繁忙自行減量為1吸qd；有塵螨過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病。病例介紹查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP145/90mmHg，SpO?88%（未吸氧）；急性病容，端坐呼吸，三凹征（+），雙肺滿(mǎn)布呼氣相哮鳴音，心率齊，未聞及雜音；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查（急診即刻）：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.48，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，BE-1mmol/L（提示Ⅰ型呼吸衰竭，代償性呼吸性堿中毒）；床邊肺功能（便攜式峰流速儀）：PEF120L/min（患者平時(shí)基線(xiàn)PEF為400L/min，預(yù)計(jì)值的30%）；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N68%，E8%（嗜酸性粒細(xì)胞升高）；病例介紹胸片：雙肺透亮度增高，未見(jiàn)實(shí)變影（排除肺炎、氣胸）。初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）；Ⅰ型呼吸衰竭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這個(gè)病例，我們的第一步是快速、系統(tǒng)地完成護(hù)理評(píng)估——這不是機(jī)械地填表，而是通過(guò)“望、聞、問(wèn)、測(cè)”，在最短時(shí)間內(nèi)判斷患者的危險(xiǎn)層級(jí)。主觀(guān)資料評(píng)估患者主訴“呼吸像被人掐住脖子”，說(shuō)話(huà)斷句（單字），能準(zhǔn)確描述誘因（粉塵接觸）和既往用藥史，但因喘息無(wú)法完整陳述。家屬補(bǔ)充：“他最近總說(shuō)‘吸藥麻煩’，最近一個(gè)月幾乎沒(méi)規(guī)律用藥?！边@里要注意：患者的治療依從性是關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)，很多急性發(fā)作都與自行減藥有關(guān)?？陀^(guān)資料評(píng)估01生命體征：呼吸頻率＞30次/分、心率＞120次/分、SpO?＜90%（未吸氧），均提示重度發(fā)作；02體征：三凹征陽(yáng)性、雙肺滿(mǎn)布哮鳴音（但要警惕“沉默肺”——哮鳴音減弱可能提示氣道極度痙攣，更危險(xiǎn)）；03輔助檢查：PEF＜預(yù)計(jì)值30%、PaO?＜60mmHg（Ⅰ型呼衰），符合GINA重度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；04誘因與用藥史：粉塵暴露、近期用藥不規(guī)范，是本次發(fā)作的明確誘因。心理社會(huì)評(píng)估患者焦慮明顯，反復(fù)說(shuō)“會(huì)不會(huì)死？”“我還要趕項(xiàng)目”，雙手緊扣床欄，眼神緊張——急性缺氧會(huì)加劇焦慮，而焦慮又會(huì)加重喘息，形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：重度哮喘發(fā)作時(shí)，患者用力呼吸可能導(dǎo)致肺泡破裂，需密切觀(guān)察。4.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭（已存在）、氣胸、縱隔氣腫與氣道壓力增高、肺泡過(guò)度充氣有關(guān)依據(jù)：患者情緒緊張，反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情，家屬同樣焦慮。3.焦慮與呼吸困難、健康狀況突然惡化及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)依據(jù)：SpO?88%（未吸氧），血?dú)釶aO?55mmHg，PEF顯著降低。1.氣體交換受損與支氣管痙攣、黏膜水腫導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（首優(yōu)診斷）依據(jù)：患者喘息明顯，無(wú)法有效咳嗽，聽(tīng)診雙肺哮鳴音為主，無(wú)明顯濕啰音（但需警惕后續(xù)痰液蓄積）。2.清理呼吸道無(wú)效與氣道高反應(yīng)性、分泌物增多及咳嗽無(wú)力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“急救-穩(wěn)定-過(guò)渡”三階段目標(biāo)，措施需分秒必爭(zhēng)，同時(shí)兼顧細(xì)節(jié)。目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)改善氣體交換，SpO?提升至92%-95%，PEF≥預(yù)計(jì)值40%措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?，維持目標(biāo)飽和度（避免高氧，防止CO?潴留）；患者SpO?在吸氧3L/min時(shí)88%，調(diào)整至5L/min后升至92%，符合目標(biāo)。支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用：遵醫(yī)囑予沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入（每20分鐘1次，共3次），同時(shí)靜脈注射氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，緩慢推注）。霧化時(shí)協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”，確保藥物沉積。護(hù)理目標(biāo)與措施激素干預(yù)：重度發(fā)作需盡早使用全身激素，予甲潑尼龍40mg靜脈滴注（減少氣道炎癥，4-6小時(shí)起效）。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)緩解氣道分泌物阻塞，能有效咳嗽排痰措施：氣道濕化：霧化后予拍背排痰（從下至上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)患者“哈氣式咳嗽”（深吸氣后短暫閉氣，再用力咳嗽）；觀(guān)察痰液：若痰液變黏稠（可能因脫水或激素影響），遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化，稀釋痰液；容量管理：患者大汗，予生理鹽水100ml/h靜脈補(bǔ)液（避免過(guò)量，以防肺水腫）。目標(biāo)3：1小時(shí)內(nèi)減輕焦慮，患者能配合治療護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理支持：握住患者手說(shuō)：“我們?cè)谀磉?，現(xiàn)在用的藥5-10分鐘就會(huì)起效，您試著和我一起慢慢呼吸——吸氣……呼氣……”（同步示范腹式呼吸）；家屬溝通：向家屬簡(jiǎn)短解釋病情：“他現(xiàn)在是哮喘急性發(fā)作，我們正在用擴(kuò)張氣道和抗炎的藥，需要你們配合安撫他情緒?！北苊饧覍倩艁y加劇患者緊張；環(huán)境控制：減少搶救室人員走動(dòng)，調(diào)低監(jiān)護(hù)儀報(bào)警音量（但不關(guān)閉），保持光線(xiàn)柔和。目標(biāo)4：全程預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)識(shí)別早期征象措施：呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄SpO?、R、P，1小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ɑ颊?小時(shí)后血?dú)猓篜aO?72mmHg，PaCO?38mmHg，提示改善）；氣胸監(jiān)測(cè)：觀(guān)察患者是否突發(fā)胸痛、一側(cè)呼吸音消失，本例患者雙肺哮鳴音逐漸減弱（是病情好轉(zhuǎn)還是氣胸？）——需結(jié)合查體：患者呼吸頻率從32次/分降至24次/分，SpO?穩(wěn)定在94%，哮鳴音減弱是因氣道痙攣緩解，非氣胸；藥物副作用觀(guān)察：沙丁胺醇可能引起心悸（患者用藥后心率135次/分，未超過(guò)基礎(chǔ)值20%，屬正常反應(yīng)）；氨茶堿需監(jiān)測(cè)血藥濃度（本例未達(dá)中毒水平）。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理哮喘急性發(fā)作的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，我們總結(jié)了急診科最常見(jiàn)的3類(lèi)，需重點(diǎn)關(guān)注：呼吸衰竭（已發(fā)生）觀(guān)察：除血?dú)馔?，注意患者意識(shí)變化（煩躁→嗜睡是惡化信號(hào)）、輔助呼吸肌使用情況（三凹征是否加重）；護(hù)理：若經(jīng)上述處理PaO?仍＜60mmHg或PaCO?進(jìn)行性升高（提示Ⅱ型呼衰），需立即準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP），參數(shù)設(shè)置：IPAP12-16cmH?O，EPAP4-6cmH?O，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?；若無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效（意識(shí)障礙、呼吸頻率＞35次/分），則需氣管插管。氣胸/縱隔氣腫觀(guān)察：突發(fā)單側(cè)胸痛、呼吸音減弱或消失，皮下氣腫（頸部、胸壁觸診有握雪感）；護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，配合行胸片或床旁超聲確認(rèn)，小量氣胸可觀(guān)察，大量氣胸需緊急胸腔穿刺抽氣或置管引流。心律失常觀(guān)察：因缺氧、β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）的β1作用，患者可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房早，嚴(yán)重時(shí)室速；護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，若心率＞140次/分伴心悸，可減慢霧化頻率（如改為每30分鐘1次），必要時(shí)遵醫(yī)囑予美托洛爾（需評(píng)估是否為哮喘禁忌，選擇性β1受體阻滯劑相對(duì)安全）。07健康教育健康教育患者經(jīng)4小時(shí)搶救，喘息明顯緩解（PEF升至280L/min，SpO?95%），擬收入呼吸科進(jìn)一步治療。此時(shí)是健康教育的黃金期——患者剛經(jīng)歷危險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)囑的接受度最高。用藥指導(dǎo)（重點(diǎn)）吸入裝置使用：示范布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確步驟（打開(kāi)→搖勻→深呼氣→含住吸嘴→深吸氣→屏氣10秒→呼氣），患者現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，糾正“吸藥后立即吐氣”的錯(cuò)誤；急救藥物：強(qiáng)調(diào)沙丁胺醇?xì)忪F劑是“救命藥”，急性發(fā)作時(shí)首次2噴，20分鐘后可重復(fù)，若3次后無(wú)緩解必須立即就醫(yī)；激素依從性：解釋“自行減藥會(huì)導(dǎo)致氣道炎癥控制不佳，更容易急性發(fā)作”，建議設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒用藥。010203誘因規(guī)避環(huán)境控制：工地作業(yè)時(shí)戴N95口罩，回家后更換外衣，避免塵螨（定期清洗床單、使用防螨床罩）；01過(guò)敏監(jiān)測(cè)：建議完善過(guò)敏原篩查（本例患者已明確塵螨過(guò)敏，可考慮脫敏治療）；02其他誘因：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可改練太極拳）、感冒（接種流感疫苗）、情緒激動(dòng)。03自我監(jiān)測(cè)峰流速儀使用：教會(huì)患者每日晨起及睡前測(cè)量PEF，記錄在哮喘日記中（目標(biāo)：PEF≥個(gè)人最佳值80%，＜60%提示需就醫(yī)）；癥狀預(yù)警：出現(xiàn)“夜間因胸悶憋醒”“日?；顒?dòng)即喘息”“需比平時(shí)多吸2次沙丁胺醇”時(shí)，立即就診。家屬教育告知“急性發(fā)作時(shí)不要拍背（可能加重呼吸困難）”“不要喂水（防止嗆咳）”，正確做法是“保持坐位、立即吸入急救藥、撥打120”；鼓勵(lì)家屬監(jiān)督患者用藥（如“老王，該吸藥啦”），營(yíng)造支持性環(huán)境。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從一個(gè)具體病例出發(fā)，我們梳理了哮喘急診流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：從快速評(píng)估危險(xiǎn)層級(jí)，到“氧療+霧化+激素”的精準(zhǔn)干預(yù)，從并發(fā)癥的早期識(shí)別，到出院前的“最后一公里”宣教——每一步都環(huán)環(huán)相