急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)與急診診治體會(huì)文檔ppt第一頁，共40頁。WHATIS

AMEDICALSPECIALITY?Medicalprofessionwhichpracticeswithinthescopeofaparticularfieldofmedicine,ittraditionallyutilizesauniquecoreofknowledge,specificdiagnosticandevaluativemethods,managemodalitiesanddecision-makingprocess.AmericanMedicalAssociation第二頁，共40頁。一門醫(yī)學(xué)專業(yè)確定的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和病源有明確專業(yè)范圍和獨(dú)特專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)有自身特點(diǎn)的臨床思維有自身特點(diǎn)的診療措施有自身特點(diǎn)的管理結(jié)構(gòu)模式第三頁，共40頁。獨(dú)特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方第四頁，共40頁。學(xué)科定位流動(dòng)的通道，KEEPMOVING醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件第五頁，共40頁。學(xué)科定位改善微循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能重視營(yíng)養(yǎng)支持院內(nèi)感染的防治呼吸機(jī)操作科學(xué)化，氣道管理規(guī)范化醫(yī)療診治的整體觀念第六頁，共40頁。EmergencyPhysicianEmergencyMedicineResidencyProgram具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調(diào)解能力，良好的心理素質(zhì)和一幅鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動(dòng)態(tài)的觀念對(duì)待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長(zhǎng)第七頁，共40頁。急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診臨床工作是時(shí)間依賴性的，強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間的診斷正確率與搶救成功率臨床醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)綜合利用各種臨床信息得出結(jié)論并能正確處置的能力是最重要的醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級(jí)醫(yī)院間、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)均是必須的第八頁，共40頁。急診工作內(nèi)容識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)師必須具備的能力只有經(jīng)過訓(xùn)練才能達(dá)到第九頁，共40頁。危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的第十頁，共40頁。昏迷或意識(shí)障礙昏迷：病情危重意識(shí)變化（輕微意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安，譫望，精神癥狀）：病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴(yán)重感染，藥物出血傾向＋意識(shí)障礙：顱內(nèi)出血，TTP，流腦第十一頁，共40頁。昏迷或意識(shí)障礙腦血管病老年人居多應(yīng)排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染非腦血管病一般有先驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，上消出血等老年人肺部感染易發(fā)生意識(shí)障礙，但呈波動(dòng)性年輕人，昏迷＋發(fā)熱，多為感染安眠藥過量，可有四肢不自主運(yùn)動(dòng)，打哈欠第十二頁，共40頁。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大首先除外機(jī)械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動(dòng)最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第十三頁，共40頁。呼吸困難肺部感染＋呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？肺炎＋老年人肺炎＋DM，易發(fā)生低氧血癥呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林－巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)?/p>

第十四頁，共40頁。呼吸困難尿毒癥＋呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血＋呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死休克早期腹痛＋呼吸困難應(yīng)考慮壞死性胰腺炎，嚴(yán)重腹腔感染第十五頁，共40頁。休克血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾病（胃穿孔，腸梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計(jì)右心者第十六頁，共40頁。休克休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克第十七頁，共40頁。腹脹腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎第十八頁，共40頁。血液病危象Hb<3G，急性左心衰WBC<1000，敗血癥BPC<10萬+皮膚粘膜嚴(yán)重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC急性早幼粒，極易發(fā)生顱內(nèi)出血第十九頁，共40頁。危重病情判斷上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊大咯血嚴(yán)防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時(shí)氣管插管，此前盡量將血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內(nèi)感染等紫紺表示嚴(yán)重缺氧第二十頁，共40頁。危重病情判斷腦干征兆眩暈者多為椎基底動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈－昏迷－呼吸驟停的病例蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)，血管收縮或貧血，應(yīng)考慮宮外孕及其他重病大汗也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛＋大汗；腹痛＋大汗均為重癥第二十一頁，共40頁。危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種，務(wù)必重視呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人，DM，長(zhǎng)期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，DIC…第二十二頁，共40頁。急診工作內(nèi)容診斷對(duì)于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗(yàn)檢查等非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進(jìn)行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評(píng)價(jià)，做出預(yù)后判斷，交代病情第二十三頁，共40頁。急診工作內(nèi)容治療處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉(zhuǎn)院穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義StabilizationRoom－搶救室

第二十四頁，共40頁。 急診工作特殊內(nèi)容晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等晚期癌癥高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對(duì)待糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對(duì)待無錢收入院／無錢支付基本診治患者第二十五頁，共40頁。急診工作方法掌握生命體征始終放在首位先救命，后辨病第二十六頁，共40頁。急診工作方法確保病人ABCA＝airway,B=breath,C=circulation確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC如：用１－２分鐘聽心律／心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R>２５，為呼吸急促；R>３５，ARDS診斷條件之一第二十七頁，共40頁。急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI第二十八頁，共40頁。急診工作方法診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘第二十九頁，共40頁。急診工作方法反復(fù)查看：病史反復(fù)問，病情、體征反復(fù)查實(shí)事求是：對(duì)診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導(dǎo)縱橫周全：“縱”指某個(gè)疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX?。獶M第三十頁，共40頁。急診工作方法善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時(shí)洞察家屬反應(yīng)，隨時(shí)溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時(shí)”二字，爭(zhēng)取主動(dòng)權(quán)及時(shí)記錄：片段記錄很有價(jià)值，搶救記錄非常重要胸襟豁達(dá)第三十一頁，共40頁。急診醫(yī)療責(zé)任事故與糾紛有錯(cuò)與沒錯(cuò)強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)有形的錯(cuò)與無形的錯(cuò)先決定再談話與先談話再?zèng)Q定談話主題：醫(yī)學(xué)的有限性與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)摒棄生命與可能糾紛間的猶豫明哲保身＝作繭自縛與珍視生命糾紛分類：技術(shù)/經(jīng)驗(yàn)制約；責(zé)任心；服務(wù)意識(shí)與服務(wù)態(tài)度責(zé)任感與自豪感IamaDOCTOR！第三十二頁，共40頁。謝謝各位！第三十三頁，共40頁。癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)胸痛胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI一側(cè)胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸第三十四頁，共40頁。癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)胸痛放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI放射到病側(cè)同側(cè)胸部者：膈下膿腫、肝膿腫第三十五頁，共40頁。癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)胸痛突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動(dòng)脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動(dòng)脈夾層破裂，急性心包填塞第三十六頁，共40頁。癥狀學(xué)經(jīng)典有關(guān)腹痛

伴有休克：腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實(shí)質(zhì)器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴(yán)重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內(nèi)器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動(dòng)脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等）第三十七頁，共40頁。癥狀學(xué)經(jīng)典