2025年全科醫(yī)療病歷書寫規(guī)范考試答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.用雙線劃在錯(cuò)字上B.涂掉C.刮掉D.重寫3.以下哪項(xiàng)不屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容（）A.起病情況B.主要癥狀特點(diǎn)C.既往手術(shù)史D.病情發(fā)展與演變4.患者的過敏史應(yīng)記錄在（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史D.家族史5.體格檢查時(shí)，以下哪項(xiàng)是一般檢查的內(nèi)容（）A.頭顱B.頸部C.生命體征D.胸部6.病程記錄的書寫要求，以下錯(cuò)誤的是（）A.應(yīng)包括患者的病情變化B.上級(jí)醫(yī)師查房意見可不用記錄C.診療措施及效果D.應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)7.會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周8.出院記錄應(yīng)在患者出院后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)9.病歷中需要患者或家屬簽字的內(nèi)容不包括（）A.手術(shù)同意書B.輸血同意書C.特殊檢查同意書D.病程記錄10.以下哪項(xiàng)不是病歷書寫的基本原則（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.隨意二、多項(xiàng)選擇題1.病歷書寫的重要性包括（）A.是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障B.是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)C.是教學(xué)和科研的重要資料D.是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.發(fā)病時(shí)間B.主要癥狀及伴隨癥狀C.診療經(jīng)過D.與本次疾病相關(guān)的病史3.體格檢查的基本方法包括（）A.視診B.觸診C.叩診D.聽診4.病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）A.患者的病情變化B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.診療計(jì)劃的調(diào)整D.患者的飲食、睡眠情況5.病歷中需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有（）A.患者的基本信息B.診斷及診斷依據(jù)C.治療方案及療效D.患者的過敏史6.會(huì)診記錄的內(nèi)容包括（）A.會(huì)診申請(qǐng)單B.會(huì)診意見C.會(huì)診醫(yī)師簽名D.會(huì)診時(shí)間7.病歷書寫中存在的常見問題有（）A.錯(cuò)別字B.內(nèi)容不完整C.邏輯混亂D.字跡潦草8.為了提高病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)院可以采取的措施有（）A.加強(qiáng)培訓(xùn)B.建立病歷質(zhì)量管理制度C.定期檢查D.對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考核三、填空題1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的_____。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用_____。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，_____。4.主訴是指患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其_____。5.既往史包括患者既往的_____、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。6.個(gè)人史包括患者的出生史、_____、居住史、職業(yè)史、吸煙史、飲酒史等。7.家族史包括患者父母、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無家族遺傳傾向的疾病等，必要時(shí)應(yīng)繪制_____。8.體格檢查應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行，一般先檢查_____，然后依次檢查頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。四、判斷題（√/×）1.病歷書寫可以使用自創(chuàng)的簡化字。（）2.患者拒絕治療時(shí)，可不記錄。（）3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。（）5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以代替病程記錄。（）6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）7.患者的基本信息可以由患者本人填寫。（）8.病歷資料可以隨意涂改。（）五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。2.簡述現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容。六、案例分析題患者，男性，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息2天”入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏液痰，每年發(fā)作3個(gè)月以上，冬季加重。2天前因受涼后咳嗽、咳痰加重，為黃色膿性痰，量較多，伴有喘息，活動(dòng)后明顯。無發(fā)熱、盜汗、咯血等癥狀。既往有吸煙史30年，每天20支。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。體格檢查：T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，呼吸急促，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N0.80，L0.20。胸部X線片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬。問題1：請(qǐng)根據(jù)上述資料，作出初步診斷并寫出診斷依據(jù)。問題2：為明確診斷，還需要進(jìn)一步做哪些檢查？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題（答案）1.A解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。2.A解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.C解析：既往手術(shù)史屬于既往史的內(nèi)容，不屬于現(xiàn)病史。4.B解析：過敏史應(yīng)記錄在既往史中。5.C解析：一般檢查包括生命體征、發(fā)育與營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)等。6.B解析：上級(jí)醫(yī)師查房意見是病程記錄的重要內(nèi)容之一，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄。7.B解析：會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。8.B解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。9.D解析：病程記錄不需要患者或家屬簽字。10.D解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，不得隨意書寫。二、多項(xiàng)選擇題（答案）1.ABCD解析：病歷書寫的重要性包括是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障、是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)、是教學(xué)和科研的重要資料、是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2.ABCD解析：現(xiàn)病史的內(nèi)容包括發(fā)病時(shí)間、主要癥狀及伴隨癥狀、診療經(jīng)過、與本次疾病相關(guān)的病史等。3.ABCD解析：體格檢查的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診。4.ABCD解析：病程記錄中應(yīng)記錄患者的病情變化、上級(jí)醫(yī)師查房意見、診療計(jì)劃的調(diào)整、患者的飲食、睡眠情況等。5.ABCD解析：病歷中需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有患者的基本信息、診斷及診斷依據(jù)、治療方案及療效、患者的過敏史等。6.ABCD解析：會(huì)診記錄的內(nèi)容包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師簽名、會(huì)診時(shí)間等。7.ABCD解析：病歷書寫中存在的常見問題有錯(cuò)別字、內(nèi)容不完整、邏輯混亂、字跡潦草等。8.ABCD解析：為了提高病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)院可以采取加強(qiáng)培訓(xùn)、建立病歷質(zhì)量管理制度、定期檢查、對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考核等措施。三、填空題（答案）1.記錄解析：病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。2.藍(lán)或黑色油水的圓珠筆解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。3.標(biāo)點(diǎn)正確解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.持續(xù)時(shí)間解析：主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，以及本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。5.疾病史解析：既往史包括患者既往的疾病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史等。6.生長發(fā)育史解析：個(gè)人史包括患者的出生史、生長發(fā)育史、居住史、職業(yè)史、吸煙史、飲酒史等。7.家系圖解析：家族史必要時(shí)應(yīng)繪制家系圖。8.一般情況解析：體格檢查一般先檢查一般情況，然后依次檢查頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。四、判斷題（答案）1.×解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不得使用自創(chuàng)的簡化字。2.×解析：患者拒絕治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中詳細(xì)記錄，并說明理由，必要時(shí)請(qǐng)患者簽字。3.√解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。4.√解析：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。5.×解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能代替病程記錄，病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師書寫。6.√解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7.×解析：患者的基本信息應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員填寫，不得由患者本人填寫。8.×解析：病歷資料不得隨意涂改，如需修改，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的方法進(jìn)行修改。五、簡答題（答案）1.答：病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，層次分明；書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.答：現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容包括：起病情況，包括起病時(shí)間、緩急、病因或誘因等；主要癥狀特點(diǎn)，包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等；病情發(fā)展與演變，包括癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn)等；伴隨癥狀，包括與主要癥狀同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)的其他癥狀；診療經(jīng)過，包括發(fā)病后到本次就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治情況，如就診時(shí)間、診斷、治療方法、用藥情況、療效等；一般情況，包括發(fā)病以來的飲食、睡眠、大小便、體重等情況；與本次疾病相關(guān)的病史，如既往類似疾病的發(fā)作情況、過敏史等。六、案例分析題（答案）1.答：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。診斷依據(jù)：患者老年男性，有長期吸煙史；反復(fù)咳嗽、咳痰10年，每年發(fā)作3個(gè)月以上，冬季加重，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)