子宮內(nèi)膜癌合并高血壓疾病的術后護理查房婦產(chǎn)科2022-10-22第一頁，共三十六頁。護士長張海燕：子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數(shù)的7%，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，與宮頸癌相比已趨于接近甚至超過。本次護理教學查房目的：1.全面掌握子宮內(nèi)膜癌相關知識。2.婦產(chǎn)科護士更好地做好子宮內(nèi)膜癌圍手術期護理工作，提供優(yōu)質護理效勞，促進患者術后康復。3.患者和家屬掌握子宮內(nèi)膜癌的術后護理知識和高血壓疾病的自我護理。3.普及子宮內(nèi)膜癌預防相關知識，讓大家更加重視中老年婦女的防癌普查工作。今天我們針對5床病人江翠娥進行子宮內(nèi)膜癌護理查房，希望大家積極發(fā)言。首先由責任護士涂曉艷匯報病史和本次住院治療經(jīng)過。第二頁，共三十六頁。護士涂曉艷病史介紹：患者：江翠娥性別：女年齡：52歲入院時間：2022.9.9轉科時間：2022.10.8主訴：陰道不規(guī)那么流血一月

第三頁，共三十六頁。病史介紹〔現(xiàn)病史〕患者2022.8.12日出現(xiàn)陰道不規(guī)那么流血，量多約為月經(jīng)量的四倍，無惡心嘔吐、無乏力納差、無心慌胸悶、無腹脹腹痛等不適。2022.8.16銅陵縣人民醫(yī)院行診刮術，刮出子宮內(nèi)容物少許，病理示：子宮內(nèi)膜復雜型增生過長伴重度非典型增生，局部癌變。術后二天〔2022年8.18〕患者出現(xiàn)認知障礙、胡言亂語。頭顱CT平掃示：左側基底節(jié)及雙側顳頂葉缺血性腦堵塞，鼻竇炎及雙側鼻腔息肉樣改變。就診銅陵市人民醫(yī)院行頭顱MRI示：雙側頂枕葉交界區(qū)，基底節(jié)區(qū)，雙額葉皮層下及左側側腦室旁多發(fā)梗死及缺血灶。MRA〔磁共振血管造影〕示腦動脈多發(fā)性狹窄：1〕兩側大腦中動脈節(jié)段性中重度狹窄，以右側大腦中動脈為甚;2)兩側大腦后動脈輕度狹窄。盆腔增強MRI示：1〕子宮宮腔異常信號體部結合帶中斷，臨近淺肌層侵犯，考慮子宮內(nèi)膜癌可能性大。治療上予以降壓，降脂，改善腦循環(huán)等處理后病癥較前明顯好轉。為進一步治療入住我院腫瘤科一病區(qū)。病程中偶有頭暈不適、無咳嗽咳痰、無低熱盜汗、無活動障礙等不適、飲食睡眠可、二便正常，近期體重未見明顯減輕。第四頁，共三十六頁。現(xiàn)病史：患者入院后完善相關檢查，盆腔MR平掃+增強示1.子宮內(nèi)膜增厚，考慮子宮內(nèi)膜癌伴肌層受累。2.子宮頸部多發(fā)異常信號，考慮宮頸囊腫，局部伴出血。3.右側卵巢囊腫。予以消炎、補鐵、抗腫瘤、營養(yǎng)支持、輸血、降壓等處理。于10.8會診后轉至婦科擇期手術。入科診斷：1.子宮內(nèi)膜癌〔分期Ib期〕2.高血壓病III級〔極高?！?.腦堵塞.乙肝小三陽5.滴蟲性陰道炎

第五頁，共三十六頁。病史介紹〔既往史〕健康狀況：良好傳染病史：乙肝小三陽預防接種史：無手術外傷史：無外傷：無輸血史：有藥物過敏史：無第六頁，共三十六頁。體格檢查及治療：查體：T：36.5°c、血壓170/94mmHg、神清，精神可、飲食睡眠尚可、無頭暈、眼花、無心慌、胸悶、無腹痛、無陰道流血、二便正常、無其他不是主訴。入院后積極完善相關檢查，內(nèi)科會診建議：行高血壓三項檢查及血醛固酮測定，檢測結果：腎素活性：1.47ug/L/h、血管緊張素I1.16ug/L、血管緊張素II：95.75ng/L。血醛固酮：283.71ng/L、給予硝苯地平控釋片30mgQD口服、引達帕安2.5mgQD口服、螺內(nèi)酯25mgBID口服、倍他樂克12.5mgBID口服降壓治療。調整血壓后，擇期手術治療。第七頁，共三十六頁。治療：患者于10.10.15:30—18:45在氣管插管全麻+連硬外麻醉下行“經(jīng)腹全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術〞，手術順利，術中出血50ml。術后陰道內(nèi)置T行引流管1根，術后予抗炎、補液、止血、降壓、保護胃粘膜、吸痰、糾正貧血和低蛋白血癥、霧化吸入、保存尿管、記引流量等對癥處理。術后診斷：1.子宮內(nèi)膜癌〔分期Ib期〕2.高血壓III級〔極高危〕3.滴蟲性陰道炎4.腦堵塞后遺癥期5.乙肝小三陽。

第八頁，共三十六頁。術后三天〔10.1317：00〕拔除盆腔引流管及尿管，盆腔引流液計149.5ml，小便自解，無排尿不盡感。囑適當下床活動、多飲水。10.14復查血常規(guī)示:HGB95g/l,生化全套示總蛋白54g/l〔60-83〕白蛋白33.6g/l〔34-50〕考慮為腫瘤消耗性疾病，低蛋白血癥可能影響術后恢復，遵醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜滴，輸注過程中無不適主訴。10.18為糾正低蛋白血癥于17:50予輸A型RH+去冷沉淀血漿200ml，輸血前測T：36.4°c，輸血過程中無心慌、胸悶、寒戰(zhàn)等不適主訴。第九頁，共三十六頁。術后病理：1.子宮內(nèi)膜樣腺癌，II級，侵及淺肌層2.子宮平滑肌瘤，長徑0.4cm3.慢性宮頸炎伴糜爛及納氏囊腫4.雙側輸卵管積液伴泡狀附件5.雙側卵巢濾泡囊腫6.宮頸管切緣及兩側宮旁切緣未見癌7.左側盆腔淋巴結〔--〕0/6，右側盆腔淋巴結(--)0/7第十頁，共三十六頁。護士長張海燕：通過涂曉艷的闡述，我們已經(jīng)詳細了解了病人的診療經(jīng)過，下面再來復習一下子宮內(nèi)膜癌的相關理論知識。首先，由我來向大家介紹一下什么是子宮內(nèi)膜癌？第十一頁，共三十六頁。護士長張海燕：介紹子宮內(nèi)膜癌的相關知識：一、定義：子宮內(nèi)膜癌，又稱為子宮體癌，發(fā)生于子宮內(nèi)膜層，是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌。鏡下可分為腺癌〔主要〕、腺角化癌、鱗腺癌、透明細胞癌。二.、病因：確切病因尚不清楚，但與雌激素長期刺激、遺傳等因素有關，經(jīng)研究，婦女肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)期延遲等體質因素是子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

第十二頁，共三十六頁。三、病理：1.巨檢：巨檢病變多見于宮底部內(nèi)膜，以子宮角附近居多。依病變形態(tài)和范圍分為彌漫型(圖)和局限型兩種。2.鏡檢：〔1〕腺癌：約占80%～90%?！?〕腺角化癌：又稱腺棘皮癌?！?〕鱗腺癌：或稱混合癌，癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分〔4〕透明細胞癌：對化療不敏感。轉移途徑：直接蔓延、淋巴轉移〔主要轉移途徑〕，血行轉移〔晚期，少見〕。子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)轉移晚。

第十三頁，共三十六頁。四、臨床分期：Ⅰ期Ⅰa期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜。Ⅰb期：腫瘤浸潤深度≤1/2肌層。Ⅰc期：腫瘤浸潤深度>1/2肌層。Ⅱ期Ⅱa期：僅宮頸黏膜腺體受累。Ⅱb期：宮頸間質受累。第十四頁，共三十六頁。Ⅲ期Ⅲa期：腫瘤累及漿膜和〔或〕附件和〔或〕腹腔細胞學陽性。Ⅲb期：陰道轉移。Ⅲc期：盆腔淋巴結和〔或〕腹主動脈旁淋巴結轉移。Ⅳ期Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜。Ⅳb期：遠處轉移，包括腹腔內(nèi)和〔或〕腹股溝淋巴結轉移。第十五頁，共三十六頁。五、臨床表現(xiàn)：1.陰道流血：表現(xiàn)為不規(guī)那么陰道出血，量一般不多。絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性流血；尚未絕經(jīng)者主訴經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。絕經(jīng)期前后的不規(guī)那么陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要病癥。2.陰道排液：少數(shù)患者訴陰道排液增多。3.疼痛：晚期癌浸潤周圍組織或者壓迫神經(jīng)時可引起下腹及腰骶部疼痛。并向下肢及足部放射。4.其他：晚期惡液質〔貧血、消瘦、發(fā)熱、全身衰竭〕.第十六頁，共三十六頁。六、輔助檢查1.B超檢查B超檢查可以了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、有無回聲不均或宮腔內(nèi)贅生物，有無肌層浸潤及其程度等，其診斷符合率達80%以上。由于子宮內(nèi)膜癌患者肥胖者甚多，因此經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲更具優(yōu)勢。由于B超檢查方便及無創(chuàng)，因此成為診斷子宮內(nèi)膜癌最常規(guī)的檢查，也是初步篩查的方法。2.分段診刮是確診子宮內(nèi)膜癌最常用、最有價值的方法。不僅可以明確是否為癌，子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，還可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸腺癌，從而指導臨床治療。對于圍絕經(jīng)期陰道大量出血或出血淋漓不斷的患者，分段診刮還可以起到止血的作用。分段診刮的標本需要分別標記送病理學檢查，以便確診或排除子宮內(nèi)膜癌。第十七頁，共三十六頁。3.宮腔鏡檢查：宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶存在，癌灶部位、大小、病變范圍，及宮頸管有否受累等；直視下對可疑病變?nèi)〔幕顧z，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或較早期的病變，減少了對子宮內(nèi)膜癌的漏診率。宮腔鏡直視下活檢準確率接近100%。4.細胞學檢查：可通過宮腔刷、宮腔吸引涂片等方法獲取子宮內(nèi)膜標本，診斷子宮內(nèi)膜癌，但其陽性率低，不推薦常規(guī)應用。5.磁共振成像〔MRI〕：MRI可較清晰地顯示子宮內(nèi)膜癌的病灶大小、范圍，肌層浸潤以及盆腔與腹主動脈旁淋巴結轉移情況等，從而較準確估計腫瘤分期。CT對于軟組織的分辨率略低于MRI，因此在具有條件的醫(yī)院，應用MRI術前評估者較多。6.腫瘤標志物CA125：在早期內(nèi)膜癌患者中一般無升高，有子宮外轉移者，CA125可明顯升高，并可作為該患者的腫瘤標志物，檢測病情進展和治療效果。第十八頁，共三十六頁。七治療原那么子宮內(nèi)膜癌的治療原那么：應根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病變范圍和組織學類型，選擇適當?shù)闹委煼绞?。因?nèi)膜癌絕大多數(shù)為腺癌，對放射治療不甚敏感，故治療以手術為主，其他尚有放療、化療及藥物〔化療、激素等〕等綜合治療。早期患者以手術為主，按照手術-病理分期的結果及復發(fā)高危因素選擇輔助治療；晚期患者采用手術、放療與藥物在內(nèi)的綜合治療。第十九頁，共三十六頁。護士長張海燕：結合病史及大手術前討論和充分準備，患者于10月10日下午在會診麻醉下行“全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術〞。下面我們請主班護士趙萍針對5床江翠娥的病史，詳細介紹子宮內(nèi)膜癌圍手術期的護理知識和術前護理措施。第二十頁，共三十六頁。護士趙萍：該患準備進行的手術是婦科大手術，術前有很多護理問題要解決：1.恐懼心理：需要做好心理護理：①應建立良好的護患關系，鼓勵病人說出心理感受，給予相應的心理支持。②向患者介紹治療概況和手術成功的病例，幫助患者增強信心和平安感，保持心情舒暢。③告知術前術后注意點，幫助患者以良好的心態(tài)接受手術。2.術前健康指導：指導練習深呼吸、有效咳嗽、床上排便等。3.飲食指導：術前三天無渣飲食，并遵醫(yī)囑給腸道抗生素；術前晚上與當日晨用肥皂水清潔灌腸，患者能給予積極配合。4.常規(guī)檢查：協(xié)助醫(yī)師完善各項化驗和檢查，并詳知陽性檢查結果。第二十一頁，共三十六頁。5、常規(guī)準備：1〕手術前一日完成皮試、備皮、備血、術前訪視、沐浴等。2〕手術當日晨排空大小便，更換衣服，去除身上的飾物及假牙等。3〕根據(jù)需要術前留置尿管，并告知留置尿管目的。4〕測生命體征、核查手術部位、做好身份識別，生命體征如有異常需及時告知醫(yī)生并記錄。5〕注射術前鎮(zhèn)靜劑〔苯巴比妥鈉0.1g〕。6〕腸道準備：手術前三天無渣流質，手術前一天晚上8點后禁食、水。以免麻醉手術時嘔吐和腹瀉。7〕陰道準備：術前三天用0.2‰碘伏沖洗陰道、宮頸，以防術中陰道分泌物污染盆腔。8〕平安管理：根據(jù)風險評估結果采取相應的平安措施。由于患者肺炎未完全治愈，有高血壓和腦梗后遺癥，床邊備好吸氧裝置和吸痰器、心電監(jiān)護儀、急救藥品、固定各種引流管的別針、量杯，做好特護準備。第二十二頁，共三十六頁。護士長張海燕：趙萍為我們詳細講解了患者術前各項護理，使我們對子宮內(nèi)膜癌的術前護理有了充分的認識，很好！下面請?zhí)m家秀根據(jù)江翠娥所進行的子宮內(nèi)膜癌根治術，術后發(fā)現(xiàn)的護理問題，做出護理診斷并制定相應護理措施。第二十三頁，共三十六頁。1舒適的改變2焦慮3知識缺乏4有感染的危險5潛在并發(fā)癥：下肢血栓性靜脈炎、高血壓危象護士蘭家秀：根據(jù)患者術后病情我做出了以下護理診斷：第二十四頁，共三十六頁。診斷依據(jù)：1.患者行廣泛性行全子宮切除及盆腔淋巴清掃術，手術范圍大、時間長、腹部傷口疼痛；2.麻醉抑制腸蠕動；3.術后留置導尿管和盆腔引流管。目標：病人及家屬了解適當活動可以增加腸蠕動的重要性；病人的不適感逐漸減輕。護理措施：1.心理護理：做好病人的心理疏導，說明疼痛的原因和恢復過程及緩解疼痛的方法。2.飲食：術后6小時開始進食流質〔防止奶和甜食的攝入〕，術后2-3天逐漸進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜及動物肝臟等含鐵高的食物。3.活動：術后平臥6小時，6小時候可以取半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲出血的局限和吸收，鼓勵病人勤翻身，促進腸蠕動的恢復，防止腸粘連的發(fā)生。4.保持床鋪的平整、清潔、舒適。第二十五頁，共三十六頁。診斷依據(jù)：與疾病的診斷、手術治療及經(jīng)濟開支有關。護理目標：病人焦慮的情緒緩解，積極主動配合治療。護理措施：1.心理護理：由于病人不了解身患的疾病性質，〔家屬要求隱瞞病情〕。需與家屬認真溝通，介紹疾病的相關知識，如子宮內(nèi)膜癌雖是一種惡性腫瘤，但轉移晚，預后較好，讓家屬能正確認識疾病，緩解家屬緊張焦慮的心理，增強家屬配合治病的信心。2.語言交流障礙：患者為銅陵農(nóng)民，小學文化，只聽得懂局部普通話，在交流方面需要耐心。3.環(huán)境支持：給病人提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，減少夜間不必要的治療程序，保證患者每晚7-8小時的睡眠。第二十六頁，共三十六頁。

診斷依據(jù)：缺乏子宮內(nèi)膜癌相關的治療、高血壓相關治療及護理知識。護理目標：病人能說出與子宮內(nèi)膜癌相關的治療、護理知識及高血壓病的自我護理。護理措施：熱心與病人交談，介紹有關疾病的知識，讓病人正確認識疾病及保持情緒穩(wěn)定、合理飲食、保證充足睡眠。第二十七頁，共三十六頁。診斷依據(jù)：1.患者自身肺炎沒有痊愈，加上術后切口疼痛，不敢咳嗽,2.術后留置盆腔引流管和尿管時間較長,3.伴有滴蟲性陰道炎。護理目標：患者沒有發(fā)生明顯的感染征象。護理措施：1.密切觀察體溫變化、注意有無感染征象〔咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等〕、注意有無尿頻、尿急、尿痛、傷口紅腫等征象及陰道分泌物顏色、氣味。2.每天用0.2%碘伏消毒會陰部兩次，勤換內(nèi)褲。3.術后4天開始進行紅外線光照腹部切口，每次30分鐘，每天2次。4.向病人解釋留置尿管和盆腔引流管的目的，囑翻身時注意保護管道，防止逆流、折疊和脫出，并保持通暢。鼓勵患者適當喝水，防止尿路感染。第二十八頁，共三十六頁。診斷依據(jù):1.病人術后傷口疼痛，加之未拔尿管和盆腔引流管時行動不方便，長時間臥床。2.病人體型肥胖，有高血壓和腦堵塞病史。目標：病人沒有發(fā)生并發(fā)癥。護理措施：指導病人活動下肢的方法及次數(shù)〔足背屈曲運動〕。囑家屬為病人常按摩下肢，多協(xié)助病人翻身。第二十九頁，共三十六頁。診斷依據(jù)：手術后出現(xiàn)應激性潰瘍，血壓進行性升高，高血壓腦病，高血壓危象，心腦血管意外，全身多臟器功能衰竭；腦梗死再發(fā)，腦出血。目標:病人沒有發(fā)生并發(fā)癥。護理措施：1.術后六小時絕對臥床休息，減少搬動病人，六小時后協(xié)助翻身，動作輕柔，告知病人緩慢改變體位。2.限制探視，保證病房安靜，減少刺激因素，防止情緒緊張或沖動。3.遵醫(yī)囑正確使用降壓藥。4.密切監(jiān)測血壓變化情況。第三十頁，共三十六頁。護士長張海燕：蘭家秀對患者提出了較多護理問題，并做出了護理診斷，給予了相應的護理措施，效果評價很好。那么，患者康復出院后，還需要做哪些健康教育呢？下面請主班護士趙萍為我們講解。第三十一頁，共三十六頁。1.囑患者禁性生活、盆浴3個月，防止勞累及劇烈運動；休息3個月。2.定期隨訪，告知患者出院后1個月門診復查、術后2年內(nèi)每3-6月復查1次、術后第3-5年每6個月至1年復查1次，有異常隨時復查。3.積極宣傳定期進行婦科檢查的重要性，中年婦女每1-2年接受一次防癌的普查。對子宮內(nèi)膜癌高危因素的人群應增加檢查的次數(shù)，尤其注