2025醫(yī)保知識題庫及參考答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.在校大學(xué)生（非本地戶籍）B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.未就業(yè)的本地戶籍居民D.持有居住證的外地戶籍兒童答案：B解析：靈活就業(yè)人員若已參加職工醫(yī)保，需退出居民醫(yī)保，不可重復(fù)參保（《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第八條）。2.2025年某市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，若該市職工年平均工資為12萬元，則統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為：A.60萬元B.72萬元C.84萬元D.96萬元答案：B解析：12萬元×6=72萬元（依據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》）。3.下列哪類藥品不屬于2025年國家醫(yī)保藥品目錄“甲類藥品”范圍？A.臨床必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.由國家統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品C.各地可自行調(diào)整支付比例的藥品D.全額納入醫(yī)保報銷范圍的藥品答案：C解析：甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整支付比例；乙類藥品可由各地根據(jù)實際情況調(diào)整（《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄管理暫行辦法》第十五條）。4.退休職工王某（繳費滿25年）在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保政策的費用10萬元，起付線為1500元，統(tǒng)籌基金報銷比例為85%，則王某需個人自付的金額為：A.100000×(185%)+1500=16500元B.(1000001500)×(185%)+1500=16275元C.(1000001500)×85%=83675元（報銷金額），自付10000083675=16325元D.100000×85%1500=83500元（報銷金額），自付16500元答案：B解析：住院報銷公式為：（總費用起付線）×報銷比例=報銷金額；自付金額=總費用報銷金額=（總費用起付線）×（1報銷比例）+起付線=（1000001500）×15%+1500=16275元。5.2025年居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院門診就診，發(fā)生符合政策的醫(yī)療費用800元，若該地區(qū)門診統(tǒng)籌起付線為100元，報銷比例為60%，則可報銷金額為：A.800×60%=480元B.(800100)×60%=420元C.800100=700元（超過起付線部分），700×60%=420元D.起付線以下不報銷，起付線以上部分按比例報銷，故可報銷420元答案：D（B、C表述均正確，最終答案以D為準(zhǔn)）6.下列關(guān)于醫(yī)保個人賬戶的說法，錯誤的是：A.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人在定點藥店購買藥品的費用B.個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承C.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員也可擁有個人賬戶D.個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等答案：C解析：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已全面取消個人賬戶（含家庭賬戶），實行門診統(tǒng)籌（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》第三條）。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人員需先完成備案，2025年備案有效期限最長不超過：A.3個月B.6個月C.12個月D.無固定期限（長期備案人員一次備案長期有效）答案：D解析：2025年異地就醫(yī)備案進一步簡化，長期備案（如異地安置退休人員）一次備案長期有效；臨時備案（如異地轉(zhuǎn)診）有效期一般不超過12個月（《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》第五條）。8.下列哪類醫(yī)療費用可由醫(yī)保基金支付？A.因交通事故導(dǎo)致的外傷（對方負(fù)全責(zé)）B.參保人自殺產(chǎn)生的急救費用C.符合“雙通道”管理的抗癌藥費用D.整形美容手術(shù)費用答案：C解析：“雙通道”藥品（定點醫(yī)院和定點藥店均可報銷的藥品）費用可由醫(yī)保支付；交通事故中由第三方責(zé)任的費用、自殺（有第三方責(zé)任的除外）、非基本醫(yī)療需求的整形美容費用均不屬于醫(yī)保支付范圍（《社會保險法》第三十條）。9.2025年某省職工醫(yī)保用人單位繳費率為8%，其中30%劃入個人賬戶；職工個人繳費率為2%，全部劃入個人賬戶。若職工李某月工資為10000元，則其個人賬戶每月劃入金額為：A.10000×(8%×30%+2%)=10000×(2.4%+2%)=440元B.10000×8%×30%=240元（單位劃入）+10000×2%=200元（個人劃入）=440元C.單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，僅個人繳費劃入個人賬戶，故為200元D.單位繳費劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)自行決定，無法計算答案：B解析：職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳費全部（2%）和單位繳費的一部分（8%×30%）組成，合計440元（《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》第四條）。10.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前備案，2025年政策允許其：A.不可報銷B.報銷比例降低10%C.補備案后按規(guī)定報銷D.僅報銷住院費用，門診費用不報銷答案：C解析：2025年異地急診未備案人員可事后補備案，報銷比例與備案人員一致（《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》第六條）。11.下列不屬于2025年醫(yī)保重點監(jiān)控藥品范圍的是：A.臨床使用量異常增長的藥品B.通過集中帶量采購中選的藥品C.存在不合理使用現(xiàn)象的藥品D.費用高、療效不明確的輔助用藥答案：B解析：集中帶量采購中選藥品因價格大幅下降且使用規(guī)范，通常不納入重點監(jiān)控（《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》第七條）。12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用，起付線和年度限額執(zhí)行：A.與住院合并計算B.單獨計算C.起付線合并，限額單獨計算D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行決定答案：B解析：門診慢特病與住院費用起付線、年度限額單獨計算（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》第五條）。13.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，應(yīng)優(yōu)先保留：A.職工醫(yī)保B.居民醫(yī)保C.由參保人自行選擇D.同時保留答案：A解析：重復(fù)參保時，應(yīng)保留職工醫(yī)保，終止居民醫(yī)保（《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第九條）。14.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為380元/年，財政補助標(biāo)準(zhǔn)為640元/年，若某家庭3口人全部參保，家庭需繳納的總費用為：A.380×3=1140元B.(380+640)×3=3060元C.640×3=1920元D.380×3+640×3=3060元答案：A解析：財政補助由政府承擔(dān)，個人只需繳納個人部分（380元/人），故家庭總費用為380×3=1140元（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》第二條）。15.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法，正確的是：A.僅支持在參保地使用，異地?zé)o法激活B.與實體醫(yī)?？üδ塥毩?，不可替代C.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或微信、支付寶等渠道激活D.激活后需綁定實體卡才能使用答案：C解析：醫(yī)保電子憑證全國通用，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信、支付寶等多渠道激活，與實體卡具有同等效力（《關(guān)于推廣使用醫(yī)保電子憑證的通知》第二條）。16.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，職工醫(yī)保繳費年限：A.僅轉(zhuǎn)移個人賬戶余額，繳費年限不累計B.個人賬戶余額和繳費年限均不轉(zhuǎn)移C.個人賬戶余額可轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算D.個人賬戶余額不可轉(zhuǎn)移，僅繳費年限累計答案：C解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移，繳費年限（含視同繳費年限）累計計算（《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》第五條）。17.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為800元，年度限額為20000元，報銷比例為在職職工60%、退休職工70%。退休職工張某年度門診費用為25000元（均符合政策），則可報銷金額為：A.(25000800)×70%=17010元（超過年度限額20000元，故報銷20000元）B.25000×70%=17500元（未超過年度限額，故報銷17500元）C.(25000800)×70%=17010元（未超過年度限額，故報銷17010元）D.起付線以下不報銷，起付線以上部分按比例報銷，最高不超過年度限額，故報銷17010元答案：C解析：門診統(tǒng)籌報銷公式為（總費用起付線）×報銷比例，且不超過年度限額。本題中（25000800）×70%=17010元＜20000元，故報銷17010元。18.下列哪類醫(yī)療服務(wù)項目不納入醫(yī)保支付范圍？A.基本的臨床檢驗項目B.符合規(guī)定的康復(fù)治療項目C.新型昂貴的健康體檢項目D.急診留觀治療項目答案：C解析：健康體檢（非疾病診斷必需）、美容整形等非基本醫(yī)療需求項目不納入醫(yī)保支付范圍（《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》第一條）。19.參保人員因患癌癥需使用靶向藥“甲磺酸阿美替尼片”，該藥品已納入2025年醫(yī)保目錄，支付標(biāo)準(zhǔn)為1500元/盒，醫(yī)保報銷比例為70%。若患者每月需服用2盒，且無起付線限制，則每月個人需自付：A.1500×2×(170%)=900元B.1500×2×70%=2100元（報銷金額），自付1500×22100=900元C.1500×70%×2=2100元（報銷），自付900元D.以上均正確答案：D（A、B、C表述均正確）20.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點不包括：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).串換藥品、耗材、診療項目C.按臨床路徑規(guī)范診療D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院答案：C解析：規(guī)范診療行為是監(jiān)管鼓勵的，虛構(gòu)服務(wù)、串換項目、誘導(dǎo)住院等屬于重點打擊的欺詐騙保行為（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十條）。二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時，若繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：《社會保險法》第二十七條規(guī)定，未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，當(dāng)年繳費次年享受待遇，斷繳后可補繳并立即享受待遇。（）答案：×解析：居民醫(yī)保斷繳后補繳通常有等待期（一般為3個月），補繳后需等待期滿方可享受待遇（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》第四條）。3.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格由國家統(tǒng)一確定，各地不得調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：√解析：談判藥品實行全國統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)需嚴(yán)格執(zhí)行（《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄管理暫行辦法》第十七條）。4.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付，也可使用統(tǒng)籌基金支付。（）答案：×解析：零售藥店購藥費用由個人賬戶支付，統(tǒng)籌基金僅用于住院、門診統(tǒng)籌等符合規(guī)定的費用（《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》第三條）。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、封頂線按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄按就醫(yī)地規(guī)定，起付線、報銷比例、封頂線按參保地規(guī)定（《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》第三條）。6.參保人員因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若工傷保險基金未支付，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮傧蛴萌藛挝蛔穬?。（）答案：√解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的費用，工傷保險基金未支付的，醫(yī)保基金可先行支付，再向第三人追償。7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同時患有高血壓和糖尿病兩種門診慢特病，其年度支付限額可疊加計算。（）答案：×解析：多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對多種慢特病實行限額就高不疊加（如高血壓限額3000元、糖尿病限額4000元，合并后按4000元執(zhí)行）（《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》第五條）。8.醫(yī)保電子憑證的二維碼具有時效性，每次使用需重新生成，可有效防止盜用。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證采用動態(tài)二維碼技術(shù)，確保使用安全（《關(guān)于推廣使用醫(yī)保電子憑證的通知》第三條）。9.參保人員死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額不可繼承，由醫(yī)?；鹗栈亍＃ǎ┐鸢福骸两馕觯簜€人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，可依法繼承（《社會保險法》第十四條）。10.2025年醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，逐步向省級統(tǒng)籌過渡，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。（）答案：√解析：國家“十四五”規(guī)劃明確提出推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌（《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》第四條）。三、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保覆蓋用人單位職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（包括學(xué)生、兒童等）。（2）繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（靈活就業(yè)人員個人全額繳費），按月繳納；居民醫(yī)保實行個人繳費與財政補助結(jié)合，按年繳納。（3）繳費標(biāo)準(zhǔn)不同：職工醫(yī)保繳費與工資掛鉤（一般為工資的8%12%）；居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)相對固定（2025年個人繳費約380元/年）。（4）待遇水平不同：職工醫(yī)保報銷比例更高（住院報銷比例通常80%以上），有個人賬戶；居民醫(yī)保報銷比例較低（住院報銷比例約60%70%），無個人賬戶（已取消）。（5）繳費年限要求不同：職工醫(yī)保需累計繳滿一定年限（一般2030年）退休后可免繳；居民醫(yī)保終身繳費（繳一年保一年）。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案渠道有哪些？備案后如何查詢結(jié)算結(jié)果？答案：備案渠道：（1）線上渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或公眾號。（2）線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、部分定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站。查詢結(jié)算結(jié)果：（1）通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP“異地就醫(yī)”模塊查詢；（2）在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口打印費用清單；（3）撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（如12393）查詢。3.列舉5種醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費用情形。答案：（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（如交通事故、醫(yī)療事故等）；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種、傳染病防控）；（4）在境外就醫(yī)的（包括港澳臺地區(qū)）；（5）非基本醫(yī)療需求的服務(wù)（如美容整形、健康體檢、養(yǎng)生保?。?；（6）參保人員因故意犯罪、自殺、自殘、醉酒、吸毒等導(dǎo)致的醫(yī)療費用（有第三方責(zé)任的除外）。4.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容。答案：（1）個人賬戶改革：單位繳費不再劃入個人賬戶（原劃入部分計入統(tǒng)籌基金），個人繳費（2%）全部劃入個人賬戶；（2）門診統(tǒng)籌待遇：建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，設(shè)定起付線、報銷比例（在職職工不低于50%、退休職工適當(dāng)提高）和年度限額；（3）個人賬戶使用范圍擴展：可支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用；（4）加強基金管理：統(tǒng)籌基金與個人賬戶分賬管理，確保門診統(tǒng)籌基金平穩(wěn)運行。5.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐騙保行為，可通過哪些途徑舉報？舉報后可獲得哪些獎勵？答案：舉報途徑：（1）電話舉報：撥打參保地醫(yī)保局舉報電話（如12393）或12345政務(wù)服務(wù)便民熱線；（2）線上舉報：通過國家醫(yī)保局官網(wǎng)“打擊欺詐騙?！睂?、參保地醫(yī)保局微信公眾號等提交線索；（3）現(xiàn)場舉報：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或紀(jì)檢監(jiān)察部門當(dāng)面反映。獎勵措施：對查證屬實的舉報，按查實欺詐騙保金額的一定比例給予獎勵（一般不超過10萬元）；對匿名舉報且線索清晰的，可酌情獎勵；同一線索由多人舉報的，獎勵第一舉報人（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十七條）。四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.退休職工李某（70歲，職工醫(yī)保繳費滿30年）2025年5月因冠心病在某市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費用12萬元，其中：甲類藥品費用4萬元（全部符合醫(yī)保政策）；乙類藥品費用3萬元（個人先自付10%，剩余部分按比例報銷）；診療項目費用2萬元（全部符合醫(yī)保政策）；自費藥品及材料費用3萬元（醫(yī)保不報銷）。已知該市職工醫(yī)保住院起付線為1200元，退休職工報銷比例為90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為60萬元（李某本年度未使用過統(tǒng)籌基金）。問題：計算李某本次住院需個人自付的金額。答案：（1）可報銷費用計算：甲類藥品：4萬元（全額納入報銷）；乙類藥品：3萬元×（110%）=2.7萬元（個人先自付10%后，剩余部分納入報銷）；診療項目：2萬元（全額納入報銷）；合計可報銷基數(shù)=4+2.7+2=8.7萬元。（2）統(tǒng)籌基金報銷金額：（可報銷基數(shù)起付線）×報銷比例=（870001200）×90%=85800×90%=77220元。（3）個人自付金額：起付線：1200元；乙類藥品個人先自付部分：30000×10%=3000元；自費費用：30000元；可報銷部分個人自付：8700077220=9780元；合計自付=1200+3000+30000+9780=43980元。2.居民醫(yī)保參保人王某（18歲，無既往