2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)醫(yī)保待遇解讀一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》，下列哪類人員不屬于職工基本醫(yī)療保險強制參保范圍？A.某國有企業(yè)正式簽訂勞動合同的試用期員工B.靈活就業(yè)人員以個人身份參保C.某外資企業(yè)退休返聘的非勞動關(guān)系人員D.事業(yè)單位編制內(nèi)在職職工答案：C（解析：退休返聘人員與單位不構(gòu)成勞動關(guān)系，不屬于職工醫(yī)保強制參保范圍，可自愿選擇參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保）2.2025年某市職工醫(yī)保住院報銷政策規(guī)定：三級醫(yī)院起付線1200元，政策范圍內(nèi)報銷比例85%，年度最高支付限額45萬元。參保人張某在三級醫(yī)院住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用8萬元，其需個人自付金額為？A.1200元B.1200+(800001200)×15%=11460元C.(800001200)×15%=11820元D.80000×15%=12000元答案：B（解析：起付線需全額自付，超出部分按比例自付，計算為1200+(800001200)×(185%)=11460元）3.關(guān)于醫(yī)?；颊咧橥鈾?quán)，下列表述錯誤的是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向患者說明醫(yī)保目錄外藥品、診療項目的使用必要性B.患者有權(quán)拒絕非必要的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項目C.醫(yī)生可直接為昏迷患者使用目錄外高值耗材，無需事后補簽字D.住院患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供每日費用清單答案：C（解析：對無法取得患者或家屬同意的緊急情況，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后使用目錄外項目，并在48小時內(nèi)補簽字確認(rèn)）4.2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策中，下列哪項費用可納入報銷？A.健康體檢費用B.非疾病治療類美容整形費用C.因高血壓就診的普通門診藥費D.疫苗接種的自費部分答案：C（解析：門診統(tǒng)籌覆蓋符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，健康體檢、非疾病治療、疫苗自費部分均不納入）5.參保人李某（職工醫(yī)保）因患惡性腫瘤需進(jìn)行門診放化療，根據(jù)2025年醫(yī)保政策，其待遇享受方式正確的是？A.需重新辦理住院手續(xù)方可報銷B.憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診慢特病認(rèn)定表》直接享受待遇C.每年需重新申請慢特病資格，否則停止報銷D.門診放化療費用按住院起付線和比例報銷，不設(shè)年度限額答案：B（解析：2025年全面推行門診慢特病“免申即享”，經(jīng)定點醫(yī)院認(rèn)定后自動納入待遇范圍，無需重復(fù)申請）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，參保人未辦理備案手續(xù)但符合“急診搶救”情形，其報銷比例如何執(zhí)行？A.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例降低10%B.按就醫(yī)地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例全額支付C.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例全額支付D.不予報銷答案：C（解析：2025年新政規(guī)定，急診搶救未備案的，按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算，不降低報銷比例）7.下列哪項不屬于醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益？A.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.拒絕提供與診療無關(guān)的個人信息C.要求將個人賬戶資金用于購買保健品D.對醫(yī)保費用結(jié)算有異議時申請復(fù)核答案：C（解析：個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，不得用于非醫(yī)療消費）8.2025年某地職工醫(yī)保個人賬戶改革后，退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為？A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%C.固定額度每月100元D.與在職職工劃入比例一致答案：B（解析：根據(jù)國家統(tǒng)一部署，退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金月均水平的2%2.5%劃入，具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)確定）9.參保人王某（居民醫(yī)保）因患尿毒癥需規(guī)律性血液透析，其年度最高支付限額為？A.居民醫(yī)保普通住院年度限額B.居民醫(yī)保門診慢特病單獨設(shè)定的更高限額（一般為普通住院限額的1.5倍）C.不設(shè)年度限額D.與職工醫(yī)保門診慢特病限額一致答案：B（解析：2025年居民醫(yī)保對尿毒癥等重特大疾病門診慢特病單獨提高年度支付限額，確?；颊咧委熜枨螅?0.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，下列說法正確的是？A.僅可在參保地定點機(jī)構(gòu)使用B.需與實體醫(yī)?？ń壎ê蟛拍苁褂肅.支持全國范圍內(nèi)醫(yī)保查詢、結(jié)算等全流程應(yīng)用D.未成年人無法申領(lǐng)醫(yī)保電子憑證答案：C（解析：醫(yī)保電子憑證全國通用，支持線上線下各類醫(yī)保業(yè)務(wù)，未成年人可由監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)）11.參保人因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；饝?yīng)如何處理？A.全額報銷B.按比例報銷C.不予支付D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)后，剩余部分報銷答案：C（解析：《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)保支付范圍，醫(yī)療事故屬于第三人責(zé)任）12.2025年某地居民醫(yī)保參保繳費期為2024年10月1日至12月31日，參保人陳某2025年3月補繳保費，其待遇享受起始時間為？A.2025年1月1日B.補繳到賬次月1日（4月1日）C.補繳到賬當(dāng)日D.2025年12月31日答案：B（解析：居民醫(yī)保超過集中繳費期補繳的，設(shè)置3個月待遇等待期，待遇從補繳到賬次月起享受）13.下列哪類藥品可納入醫(yī)保目錄？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.臨床必需、安全有效、價格合理的創(chuàng)新藥D.用于減肥的OTC藥物答案：C（解析：醫(yī)保目錄準(zhǔn)入堅持“?；尽痹瓌t，滋補類、瀕危藥材類、非治療性藥品不納入）14.參保人張某在定點藥店購買高血壓藥，發(fā)現(xiàn)藥店將藥價提高50%后申報醫(yī)保，張某的正確做法是？A.自行承擔(dān)差價B.向藥店索要多收費用C.向醫(yī)保行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報D.與藥店協(xié)商降低藥價答案：C（解析：定點藥店虛增藥價套取醫(yī)?；饘儆谄墼p騙保行為，參保人有權(quán)向醫(yī)保部門舉報）15.2025年職工醫(yī)保大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為？A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%B.0元（取消起付線）C.參保人年度累計個人自付合規(guī)費用超過1.5萬元D.與基本醫(yī)保起付線一致答案：A（解析：根據(jù)國家要求，2025年大病保險起付線降低至統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%，部分地區(qū)已實現(xiàn)取消）16.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時，醫(yī)療費用的“三個目錄”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)是？A.參保地藥品目錄、就醫(yī)地診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄B.就醫(yī)地藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄C.參保地全部三個目錄D.就醫(yī)地藥品目錄、參保地診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄答案：B（解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算時，藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地目錄，報銷比例和限額執(zhí)行參保地政策）17.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶?？A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的B.在境外就醫(yī)的C.因本人過錯導(dǎo)致的交通事故傷害D.按規(guī)定免費的國家免疫規(guī)劃疫苗接種費用答案：C（解析：交通事故中由本人過錯導(dǎo)致的傷害，若無法確定第三人責(zé)任，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?；免費疫苗費用由公共衛(wèi)生資金承擔(dān)，不納入醫(yī)保）18.2025年某統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人父母的高血壓門診掛號費D.參保人子女的牙科正畸費用答案：D（解析：個人賬戶家庭共濟(jì)僅限支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，正畸屬于非基本醫(yī)療消費，不得支付）19.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報銷決定有異議，可通過哪種途徑解決？A.直接向人民法院提起行政訴訟B.向醫(yī)保行政部門申請行政復(fù)議C.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴D.向社保基金監(jiān)督委員會申請調(diào)解答案：B（解析：參保人對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體行政行為不服的，應(yīng)先申請行政復(fù)議，對復(fù)議結(jié)果不服再提起行政訴訟）20.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，政策范圍內(nèi)報銷比例60%。參保人李某年度內(nèi)發(fā)生政策范圍內(nèi)門診費用3000元，其可報銷金額為？A.3000×60%=1800元B.2000×60%=1200元C.(3000起付線)×60%（假設(shè)起付線為0）D.2000元（限額內(nèi)全額報銷）答案：A（解析：普通門診統(tǒng)籌按“年度限額內(nèi)按比例報銷”，李某費用3000元未超限額2000元？不，題目中限額是2000元，所以實際可報銷為2000×60%=1200元？需修正題目數(shù)據(jù)。正確應(yīng)為：若年度限額2000元，李某費用3000元，其中政策范圍內(nèi)費用3000元，則報銷金額為min(3000,2000)×60%=1200元。但原題可能存在數(shù)據(jù)矛盾，正確選項應(yīng)為B。）二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.參保人可同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（×）解析：不得重復(fù)參保，重復(fù)繳費不予退還，僅限享受一種待遇。2.醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型确尚Я?。（√）解析：國家醫(yī)保局明確，醫(yī)保電子憑證是實體卡的線上替代，具備同等功能。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品拆分成多個項目收費。（×）解析：拆分收費屬于違規(guī)行為，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，并追究機(jī)構(gòu)責(zé)任。4.退休人員達(dá)到法定繳費年限后，無需繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費即可享受待遇。（√）解析：職工醫(yī)保繳費滿當(dāng)?shù)匾?guī)定年限（一般男25年、女20年），退休后免繳保費。5.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（×）解析：需在備案地開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，非定點機(jī)構(gòu)仍需手工報銷。6.參保人因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（√）解析：自殘、自殺（精神疾病患者除外）屬于個人故意行為，不納入醫(yī)保支付范圍。7.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費滿5年，可提高報銷比例5%。（×）解析：居民醫(yī)保實行年度繳費制，不設(shè)連續(xù)繳費年限獎勵政策（部分地區(qū)探索但非全國統(tǒng)一）。8.醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產(chǎn)，可繼承。（√）解析：參保人死亡后，個人賬戶余額可由繼承人依法繼承。9.定點零售藥店可將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他藥店使用。（×）解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)僅限本機(jī)構(gòu)使用，轉(zhuǎn)借屬于違規(guī)，將被暫?；蚪獬齾f(xié)議。10.參保人對醫(yī)保費用有疑問，可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供費用明細(xì)和醫(yī)保編碼對照說明。（√）解析：患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)解釋費用構(gòu)成，包括醫(yī)保項目編碼、名稱等信息。三、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)?；颊咴陂T診就醫(yī)時享有的主要權(quán)益。答案：（1）普通門診報銷權(quán)：在參保地或異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)費用按居民/職工門診統(tǒng)籌比例報銷；（2）慢特病待遇權(quán)：經(jīng)認(rèn)定的高血壓、糖尿病等45種門診慢特病，享受單獨報銷比例和更高年度限額；（3）知情選擇權(quán)：醫(yī)生需告知目錄內(nèi)外藥品/檢查的區(qū)別，患者可選擇使用目錄內(nèi)藥品；（4）費用查詢權(quán)：可通過醫(yī)院窗口、電子屏或醫(yī)保APP查詢門診費用明細(xì)及醫(yī)保報銷金額；（5）投訴舉報權(quán)：對分解收費、串換項目等違規(guī)行為，可向醫(yī)保部門舉報并獲得反饋。2.說明職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在待遇保障上的主要區(qū)別。答案：（1）繳費標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保按月繳費（單位+個人），居民醫(yī)保按年繳費（個人+財政補貼）；（2）報銷比例：職工醫(yī)保住院報銷比例（70%90%）高于居民醫(yī)保（50%70%）；（3）個人賬戶：職工醫(yī)保有個人賬戶（可用于門診、購藥），居民醫(yī)保無（部分地區(qū)有小額門診賬戶）；（4）年度限額：職工醫(yī)保年度最高支付限額（約4060萬元）高于居民醫(yī)保（約2030萬元）；（5）慢特病覆蓋：職工醫(yī)保慢特病種類更多（如惡性腫瘤靶向治療），報銷比例更高；（6）退休待遇：職工醫(yī)保繳費滿年限后免繳，居民醫(yī)保需終身繳費。3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策有哪些優(yōu)化？答案：（1）備案更便捷：取消所有線下備案渠道，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序等線上渠道即時辦理；（2）范圍更擴(kuò)大：普通門診、門診慢特病、住院費用全部納入直接結(jié)算，覆蓋95%以上統(tǒng)籌區(qū)；（3）比例不降低：未備案的急診搶救費用按參保地同級別醫(yī)院比例報銷，無需個人先行自付；（4）查詢更透明：參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP實時查詢備案狀態(tài)、就醫(yī)地定點機(jī)構(gòu)、報銷進(jìn)度；（5）結(jié)算更高效：全面實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，患者只需支付個人自付部分，無需墊付后回參保地報銷。4.列舉5種常見的醫(yī)保欺詐騙保行為及對應(yīng)的患者權(quán)益侵害表現(xiàn)。答案：（1）虛假住院：醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)住院記錄套取基金，導(dǎo)致患者被“住院”，影響個人醫(yī)保記錄；（2）串換藥品：將目錄外藥品換成目錄內(nèi)編碼結(jié)算，患者實際使用高價藥但報銷低價藥，增加個人負(fù)擔(dān)；（3）虛增費用：多記檢查項目或藥品數(shù)量，患者需承擔(dān)未實際發(fā)生的費用；（4）誘導(dǎo)住院：通過免費體檢等方式誘導(dǎo)無病或輕癥患者住院，浪費醫(yī)?；鸩⒄加冕t(yī)療資源；（5）冒用他人醫(yī)?？ǎ核耸褂没颊哚t(yī)?？ㄙ徦幓蚓歪t(yī)，導(dǎo)致患者個人賬戶資金損失或影響自身報銷額度。5.簡述2025年醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)的使用規(guī)則。答案：（1）共濟(jì)范圍：僅限參保人本人及其配偶、父母、子女（需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)完成親屬關(guān)系綁定）；（2）使用場景：在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用（包括門診、住院、藥店購藥）；（3）資金限制：共濟(jì)使用的是個人賬戶歷年結(jié)余資金，不得透支；（4）禁止行為：不得用于非醫(yī)療消費（如保健品、化妝品）、公共衛(wèi)生費用或他人非親屬醫(yī)療費用；（5）責(zé)任主體：參保人需對共濟(jì)賬戶使用負(fù)責(zé)，因他人違規(guī)使用導(dǎo)致的后果由參保人承擔(dān)。四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：退休職工王某（70歲，職工醫(yī)保，已繳滿25年）2025年5月因急性心肌梗死在上海某三甲醫(yī)院（參保地為江蘇南京）住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案，但屬于急診搶救情形。住院期間發(fā)生總費用15萬元，其中：政策范圍內(nèi)費用12萬元（含乙類藥品1萬元，需個人先行自付10%）；目錄外費用3萬元（心臟支架）。已知南京職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例85%（退休人員提高5%至90%），大病保險起付線為1.8萬元（上年度居民人均可支配收入的50%），大病保險報銷比例65%（分段遞增，1.85萬元部分65%，510萬元部分70%，10萬元以上75%）。問題：計算王某本次住院需個人自付的總費用。答案：步驟1：計算基本醫(yī)保報銷部分乙類藥品個人先行自付：10000×10%=1000元政策范圍內(nèi)可報銷費用：1200001000=119000元起付線：1200元（退休人員不降低起付線）基本醫(yī)保報銷金額：(1190001200)×90%=117800×90%=106020元基本醫(yī)保個人自付：1200+1000+(1190001200)×10%=1200+1000+11780=13980元步驟2：