中小醫(yī)院病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)中小醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于轄區(qū)內(nèi)各級各類中小醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的病歷管理工作。（三）定義1.病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病歷管理：涵蓋病歷的書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等一系列活動(dòng)。（四）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)全過程。3.完整性原則：確保病歷資料的齊全，不得遺漏重要信息。4.保密性原則：保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。5.便利性原則：在保證病歷安全和質(zhì)量的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供便利。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號人員或門（急）診護(hù)士填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。4.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。5.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及患者情況的記錄。6.輸血記錄是指輸血過程中對患者輸血情況及病情變化的記錄。7.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。8.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。三、病歷的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷回收制度，確保病歷及時(shí)、完整回收。2.門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者診療結(jié)束后及時(shí)收回，按照規(guī)定整理、歸檔。3.住院病歷由病房護(hù)士在患者出院后24小時(shí)內(nèi)收回，送病案室集中管理。（二）整理要求1.病歷回收后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理。住院病歷一般按照住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等順序排列。2.對病歷中的各種資料進(jìn)行核對，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，無缺頁、漏項(xiàng)。3.去除病歷中的金屬物品，如訂書釘、回形針等。4.將病歷資料按照A4紙張大小進(jìn)行折疊或粘貼，使其整齊、規(guī)范。四、病歷的歸檔與保管（一）歸檔要求1.整理后的病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔，病案室應(yīng)當(dāng)建立病歷歸檔登記制度，記錄病歷的歸檔時(shí)間、科室、患者姓名等信息。2.病歷歸檔應(yīng)當(dāng)按照年份、月份、科室順序進(jìn)行存放，便于查找和管理。3.對于電子病歷，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保管要求1.病歷保管應(yīng)當(dāng)有專門的場所，具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件。2.病案室應(yīng)當(dāng)配備必要的設(shè)備，如檔案柜、空調(diào)、除濕機(jī)、防蟲藥品等，確保病歷的安全保存。3.紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般住院病歷保存期限不得少于30年，門（急）診病歷保存期限不得少于15年。電子病歷的保存期限應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。4.對超過保存期限的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。銷毀病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行登記，記錄銷毀時(shí)間、病歷名稱、數(shù)量等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。五、病歷的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可以借閱病歷。借閱病歷應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等。2.借閱病歷應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提出申請，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。3.借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，逾期未還的，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。5.病案室應(yīng)當(dāng)定期對借閱病歷進(jìn)行清查，確保病歷的安全和完整。（二）復(fù)印要求1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以申請復(fù)印病歷。申請復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交有效身份證明，并填寫復(fù)印申請單。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理復(fù)印病歷的申請，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。3.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)復(fù)印客觀病歷資料，包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。4.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對復(fù)印病歷的申請和復(fù)印過程進(jìn)行登記，記錄申請人姓名、申請時(shí)間、復(fù)印內(nèi)容等信息。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、病案室管理人員等組成。2.病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，組織開展病歷質(zhì)量檢查工作。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.病歷管理質(zhì)量：包括病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的管理情況。（三）監(jiān)控方法1.定期檢查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期對病歷進(jìn)行檢查，檢查數(shù)量應(yīng)當(dāng)不少于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷總數(shù)的10%。2.不定期抽查：對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病歷進(jìn)行不定期抽查。3.專項(xiàng)檢查：針對病歷書寫中的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查。（四）監(jiān)控結(jié)果處理1.對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見。2.對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評教育，并納入績效考核。3.對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的科室和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)采取進(jìn)一步的管理措施，如暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、組織培訓(xùn)等。七、病歷的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.中小醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、傳輸、查詢等功能。2.病歷信息化管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、保密等功能。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地將病歷內(nèi)容錄入信息化管理系統(tǒng)。2.病案室管理人