外科常見疾病診療操作規(guī)程一、概述外科疾病診療需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個體情況制定規(guī)范化診療方案，以保障診療質(zhì)量、降低并發(fā)癥風(fēng)險。本規(guī)程涵蓋普外科、骨科、泌尿外科等常見疾病的診斷、鑒別及治療操作要點(diǎn)，供臨床實踐參考。二、普外科常見疾病診療（一）急性闌尾炎1.診斷要點(diǎn)癥狀：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初期上腹或臍周隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹），可伴惡心、低熱。體征：麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右髂前上棘與臍連線中外1/3處）壓痛、反跳痛，肌緊張（提示腹膜炎）；結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗可輔助定位。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高；超聲（兒童或疑似單純性闌尾炎）或CT（復(fù)雜病例）可見闌尾增粗、周圍滲出。2.鑒別診斷需與右側(cè)輸尿管結(jié)石（絞痛伴血尿、超聲見結(jié)石）、宮外孕（育齡女性、停經(jīng)史、陰道出血、HCG陽性）、急性腸系膜淋巴結(jié)炎（兒童多見、腹痛范圍廣、超聲見腸系膜淋巴結(jié)腫大）等鑒別。3.治療原則手術(shù)治療：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）或開腹闌尾切除術(shù)，適用于絕大多數(shù)病例（尤其是化膿性、壞疽性闌尾炎）。保守治療：僅用于單純性闌尾炎或高齡/合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不耐受手術(shù)者，予廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑）、禁食補(bǔ)液，密切觀察病情變化（若腹痛加重、體溫升高，需中轉(zhuǎn)手術(shù)）。4.操作流程術(shù)前評估：完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖，評估心肺功能；向患者及家屬說明手術(shù)風(fēng)險（如出血、腸粘連）。手術(shù)操作：腹腔鏡下于臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近穿刺建立操作孔，分離粘連、找到闌尾，電凝切斷系膜血管，結(jié)扎闌尾根部后切除，殘端包埋；開腹手術(shù)沿麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，逐層進(jìn)入腹腔，直視下切除闌尾。術(shù)后管理：禁食至胃腸功能恢復(fù)（排氣后），予抗生素2~3天；觀察切口有無滲血、紅腫，監(jiān)測體溫及腹痛變化，警惕腹腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥。（二）急性膽囊炎1.診斷要點(diǎn)癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛（可向右肩背放射），進(jìn)食油膩后誘發(fā)或加重，伴惡心、嘔吐。體征：墨菲（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，患者吸氣時因疼痛屏氣），右上腹壓痛、肌緊張（提示膽囊壞疽或穿孔）。輔助檢查：超聲示膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊結(jié)石、膽囊增大；血常規(guī)示白細(xì)胞升高，肝功能可伴ALT、膽紅素輕度升高。2.鑒別診斷需與膽管結(jié)石（黃疸、膽管擴(kuò)張、MRCP確診）、急性胰腺炎（上腹劇痛、血淀粉酶升高）、十二指腸潰瘍穿孔（板狀腹、膈下游離氣體）鑒別。3.治療原則手術(shù)治療：發(fā)病72小時內(nèi)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），若膽囊三角粘連嚴(yán)重或合并膽管結(jié)石，可行開腹手術(shù)或聯(lián)合膽道探查。保守治療：適用于不能耐受手術(shù)者，予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙（山莨菪堿）、廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），密切監(jiān)測膽囊炎癥進(jìn)展。4.操作流程術(shù)前準(zhǔn)備：禁食8小時以上，糾正水電解質(zhì)紊亂；評估心肺功能，停用抗凝藥物（如阿司匹林需停藥5~7天）。手術(shù)操作：LC經(jīng)臍部、劍突下、右肋緣下穿刺，分離膽囊三角，夾閉膽囊動脈及膽管，切除膽囊；若膽囊炎癥重，可先行膽囊造瘺引流，二期切除。術(shù)后護(hù)理：監(jiān)測肝功能、腹腔引流液性狀（若放置引流管）；術(shù)后1~2天可試飲水，逐步過渡至低脂飲食；警惕膽瘺、出血等并發(fā)癥。三、骨科常見疾病診療（一）閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折1.診斷要點(diǎn)外傷史：多為摔倒時手掌著地，或直接暴力撞擊。癥狀體征：腕部疼痛、腫脹、畸形（“餐叉樣”或“槍刺樣”），活動受限。輔助檢查：腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可明確骨折類型（Colles、Smith或Barton骨折）及移位程度。2.鑒別診斷需與軟組織挫傷（無畸形、X線無骨折線）、病理性骨折（有腫瘤或結(jié)核病史、骨破壞征象）鑒別。3.治療原則復(fù)位固定：首選手法復(fù)位+石膏/夾板外固定（適用于骨折移位輕、關(guān)節(jié)面平整者）；若骨折粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷，需行切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板或外固定架）。功能鍛煉：固定期間行手指屈伸訓(xùn)練，拆除固定后逐步行腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。4.操作流程手法復(fù)位：臂叢麻醉后，助手牽引患肢前臂，術(shù)者沿骨折移位相反方向牽引、折頂，糾正側(cè)方及成角移位，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，予石膏托固定于腕關(guān)節(jié)掌屈或背伸位（根據(jù)骨折類型調(diào)整）。手術(shù)操作：取腕背側(cè)或掌側(cè)切口，暴露骨折端，復(fù)位后用鋼板螺釘固定，確保關(guān)節(jié)面平整；術(shù)后石膏固定2~4周，早期行手指活動?？祻?fù)管理：術(shù)后每周復(fù)查X線，觀察骨折愈合情況；6~8周后逐步負(fù)重，3個月后評估腕關(guān)節(jié)功能。（二）腰椎間盤突出癥1.診斷要點(diǎn)癥狀：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神經(jīng)走行，如臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)），可伴麻木、無力；咳嗽、打噴嚏時疼痛加重。體征：直腿抬高試驗（Lasegue征）陽性（抬高＜60°即出現(xiàn)放射痛），患側(cè)小腿外側(cè)或足背皮膚感覺減退，拇背伸肌力減弱。輔助檢查：腰椎MRI或CT可見椎間盤突出（多為L4/5、L5/S1節(jié)段），壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。2.鑒別診斷需與腰椎管狹窄癥（間歇性跛行、腰部后伸痛）、梨狀肌綜合征（臀部壓痛、梨狀肌緊張試驗陽性）、脊柱結(jié)核（低熱、盜汗、椎體破壞）鑒別。3.治療原則保守治療：臥床休息（硬床，2~4周）、骨盆牽引（重量5~10kg）、理療（熱敷、中頻電療）、藥物（非甾體抗炎藥如塞來昔布、神經(jīng)營養(yǎng)藥如甲鈷胺）。手術(shù)治療：適用于保守治療3個月無效、神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征（大小便失禁）者，行髓核摘除術(shù)（微創(chuàng)內(nèi)鏡或開放手術(shù)）。4.操作流程保守治療：指導(dǎo)患者仰臥位，腰部墊薄枕，行骨盆牽引（每日2次，每次30分鐘）；口服藥物需餐后服用，避免胃腸道刺激。手術(shù)操作：微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)椎間孔入路，摘除突出髓核；開放手術(shù)行椎板開窗，直視下切除髓核，保護(hù)神經(jīng)根；術(shù)后臥床2~3天，佩戴腰圍逐步下床活動，3個月內(nèi)避免彎腰負(fù)重。四、泌尿外科常見疾病診療（一）輸尿管結(jié)石1.診斷要點(diǎn)癥狀：腰腹部絞痛（突發(fā)、劇烈，可向會陰部放射），伴肉眼或鏡下血尿，惡心、嘔吐。體征：患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管走行區(qū)壓痛。輔助檢查：超聲（篩查）或CT（確診，顯示結(jié)石位置、大小、腎積水程度）；尿常規(guī)示紅細(xì)胞陽性。2.鑒別診斷需與急性闌尾炎（右側(cè)結(jié)石需與闌尾炎鑒別，闌尾炎無血尿）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（女性、盆腔包塊、無血尿）、急性腎盂腎炎（高熱、尿頻尿急、尿培養(yǎng)陽性）鑒別。3.治療原則保守排石：適用于結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、無尿路梗阻者，予多飲水（每日2000ml以上）、口服排石顆粒、適度運(yùn)動（跳繩、爬樓梯），配合α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌。體外沖擊波碎石（ESWL）：適用于直徑0.6~2cm的上段輸尿管結(jié)石，通過X線或超聲定位，沖擊波聚焦擊碎結(jié)石，促進(jìn)排出。手術(shù)治療：適用于結(jié)石較大（＞2cm）、嵌頓時間長或ESWL無效者，行輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URS）或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）。4.操作流程ESWL操作：患者取俯臥或仰臥位，定位結(jié)石后，調(diào)整沖擊波能量及頻率，治療后囑患者多飲水、口服抗生素（預(yù)防感染），觀察血尿及排石情況，1~2周后復(fù)查KUB或超聲。URS操作：經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，沿輸尿管逆行至結(jié)石處，用鈥激光或氣壓彈道碎石，取出碎石；術(shù)后留置雙J管（輸尿管支架）2~4周，預(yù)防輸尿管狹窄。術(shù)后管理：監(jiān)測體溫、血常規(guī)，觀察尿液顏色（若血尿嚴(yán)重，予止血治療）；雙J管留置期間避免劇烈活動，防止支架移位。（二）良性前列腺增生（BPH）1.診斷要點(diǎn)癥狀：尿頻（尤其夜尿增多）、進(jìn)行性排尿困難（尿線變細(xì)、射程短、排尿費(fèi)力），嚴(yán)重時尿潴留。體征：直腸指診（DRE）示前列腺增大、中央溝變淺或消失，質(zhì)地中等、無結(jié)節(jié)。輔助檢查：國際前列腺癥狀評分（IPSS）評估癥狀嚴(yán)重程度；超聲測殘余尿量（＞50ml提示梗阻）；PSA檢查（排除前列腺癌，＞4ng/ml需進(jìn)一步穿刺活檢）。2.鑒別診斷需與前列腺癌（PSA升高、DRE觸及結(jié)節(jié)、MRI或穿刺活檢確診）、神經(jīng)源性膀胱（有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、尿動力學(xué)檢查異常）、尿道狹窄（有尿道損傷或感染史、尿道造影確診）鑒別。3.治療原則藥物治療：α受體阻滯劑（如坦索羅辛，緩解排尿困難）、5α還原酶抑制劑（如非那雄胺，縮小前列腺體積），聯(lián)合用藥適用于中重度癥狀者。手術(shù)治療：適用于藥物無效、反復(fù)尿潴留或合并膀胱結(jié)石者，首選經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），也可選擇激光剜除術(shù)。4.操作流程藥物治療：坦索羅辛每晚睡前口服，非那雄胺每日1次；告知患者非那雄胺需連續(xù)服用3~6個月起效，可能出現(xiàn)性功能障礙等副作用。TURP操作：硬膜外麻醉后，經(jīng)尿道插入電切鏡，逐步切除增生的前列腺組織，電凝止血；術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗（防止血塊堵塞）。術(shù)后管理：沖洗液顏色變淺后可減慢速度，3~5天拔除導(dǎo)尿管；囑患者術(shù)后1個月內(nèi)避免久坐、騎車，忌飲酒及辛辣食物，觀察排尿情況，定期復(fù)查尿常規(guī)及超聲。五、外科診療通用原則（一）首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師需詳細(xì)問診（現(xiàn)病史、既往史、過敏史）、全面體格檢查，完善必要輔助檢查（如血常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)），明確診斷或提出鑒別方向；若病情復(fù)雜，及時請上級醫(yī)師或多學(xué)科會診。（二）圍手術(shù)期管理術(shù)前評估：采用ASA分級評估手術(shù)風(fēng)險，優(yōu)化合并癥（如高血壓患者術(shù)前血壓控制在160/100mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖＜8.3mmol/L）。術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，復(fù)雜手術(shù)需行有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（DVT），定期翻身拍背預(yù)防肺部感染，觀察切口及引流情況