中醫(yī)不良事件管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療安全管理，規(guī)范中醫(yī)不良事件的報(bào)告、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和處理，降低中醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)門(mén)診部、中醫(yī)診所等）及其醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的不良事件的管理。（三）定義1.中醫(yī)不良事件：指在中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品、醫(yī)療環(huán)境等因素導(dǎo)致的，未能達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，或給患者帶來(lái)不必要的痛苦、傷害，或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間等不良后果的事件。包括但不限于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)院感染等。2.嚴(yán)重不良事件：指導(dǎo)致患者死亡、重度殘疾、器官功能損害、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用等嚴(yán)重后果的不良事件。（四）基本原則1.自愿報(bào)告原則：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告中醫(yī)不良事件，不得對(duì)報(bào)告者進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)。2.非處罰性原則：對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極配合調(diào)查、分析和改進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員，可減輕或免于處罰。3.及時(shí)報(bào)告原則：發(fā)生中醫(yī)不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告，不得隱瞞、延誤。4.系統(tǒng)分析原則：對(duì)報(bào)告的中醫(yī)不良事件進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，查找原因，制定改進(jìn)措施。5.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)分析結(jié)果，采取有效的改進(jìn)措施，不斷完善中醫(yī)醫(yī)療安全管理體系，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。二、組織管理（一）管理機(jī)構(gòu)1.醫(yī)院成立中醫(yī)不良事件管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、質(zhì)量管理部門(mén)、信息管理部門(mén)等相關(guān)人員組成。2.中醫(yī)不良事件管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定和修訂中醫(yī)不良事件管理辦法，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督中醫(yī)不良事件的管理工作，定期召開(kāi)會(huì)議，分析研究中醫(yī)不良事件的發(fā)生情況，提出改進(jìn)措施和建議。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)中醫(yī)不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和處理工作。定期匯總、分析中醫(yī)不良事件數(shù)據(jù)，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和中醫(yī)不良事件管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的中醫(yī)不良事件，負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，提出處理意見(jiàn)。2.護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促護(hù)理人員報(bào)告中醫(yī)不良事件，對(duì)護(hù)理相關(guān)的不良事件進(jìn)行調(diào)查、分析和整改。組織護(hù)理人員進(jìn)行不良事件防范知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)和防范能力。3.藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和分析工作，對(duì)涉及藥品的不良事件進(jìn)行調(diào)查、分析和整改。指導(dǎo)臨床合理用藥，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。4.質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)中醫(yī)不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和處理情況進(jìn)行質(zhì)量控制，定期對(duì)醫(yī)院的中醫(yī)不良事件管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。將中醫(yī)不良事件的發(fā)生情況納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對(duì)相關(guān)科室和人員進(jìn)行考核。5.信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)建立中醫(yī)不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)，為不良事件的報(bào)告、統(tǒng)計(jì)、分析和查詢(xún)提供技術(shù)支持。定期對(duì)中醫(yī)不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。6.科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室中醫(yī)不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和整改工作，組織本科室人員學(xué)習(xí)不良事件防范知識(shí)，提高科室人員的安全意識(shí)和防范能力。對(duì)本科室發(fā)生的中醫(yī)不良事件進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的報(bào)告，并積極配合醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的調(diào)查和處理工作。三、報(bào)告程序與要求（一）報(bào)告主體1.醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在[具體時(shí)間]內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)。（二）報(bào)告內(nèi)容1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)等。2.事件經(jīng)過(guò)：詳細(xì)描述事件發(fā)生的過(guò)程，包括診療經(jīng)過(guò)、采取的措施、出現(xiàn)的問(wèn)題等。3.后果：如患者的病情變化、是否造成傷害及傷害程度等。4.初步原因分析：對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行初步分析，提出可能的因素。（三）報(bào)告方式1.采用紙質(zhì)報(bào)告和信息系統(tǒng)報(bào)告相結(jié)合的方式。2.紙質(zhì)報(bào)告應(yīng)填寫(xiě)《中醫(yī)不良事件報(bào)告表》，由報(bào)告人簽字后報(bào)科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人審核簽字后報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)。3.信息系統(tǒng)報(bào)告應(yīng)在事件發(fā)生后[具體時(shí)間]內(nèi)，由報(bào)告人登錄中醫(yī)不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)，按照系統(tǒng)提示填寫(xiě)報(bào)告內(nèi)容并提交。（四）緊急情況報(bào)告1.對(duì)于嚴(yán)重不良事件或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的不良事件，報(bào)告人應(yīng)立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)，并在[具體時(shí)間]內(nèi)提交紙質(zhì)報(bào)告。2.醫(yī)務(wù)部門(mén)接到緊急報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查和處理。四、監(jiān)測(cè)與分析（一）監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院通過(guò)中醫(yī)不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)對(duì)全院的中醫(yī)不良事件進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，定期收集、整理和分析報(bào)告數(shù)據(jù)。2.各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室中醫(yī)不良事件的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室發(fā)生的不良事件。（二）分析1.醫(yī)院定期召開(kāi)中醫(yī)不良事件分析會(huì)議，由中醫(yī)不良事件管理委員會(huì)成員、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員參加。2.對(duì)報(bào)告的中醫(yī)不良事件進(jìn)行深入分析，查找事件發(fā)生的原因，包括系統(tǒng)因素、人員因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素等。3.運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，如魚(yú)骨圖、根本原因分析法等，對(duì)不良事件進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，找出問(wèn)題的根源。五、評(píng)估與處理（一）評(píng)估1.醫(yī)院對(duì)報(bào)告的中醫(yī)不良事件進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率、影響范圍等因素，確定事件的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2.對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的不良事件，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行處理和防范。（二）處理1.對(duì)于一般不良事件，由科室組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，制定整改措施，并將整改情況報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)備案。2.對(duì)于嚴(yán)重不良事件，由醫(yī)院中醫(yī)不良事件管理委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查和分析，提出處理意見(jiàn)和整改措施，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施。3.對(duì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的中醫(yī)不良事件，按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序進(jìn)行處理。（三）整改措施1.根據(jù)不良事件的分析結(jié)果，制定具體的整改措施，明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.整改措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和有效性，能夠切實(shí)消除不良事件發(fā)生的原因，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。3.責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人應(yīng)按照整改措施的要求認(rèn)真組織實(shí)施，并定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)報(bào)告整改情況。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院制定中醫(yī)不良事件防范培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.中醫(yī)不良事件的概念、分類(lèi)、報(bào)告程序和要求。2.不良事件的防范知識(shí)和技能，如醫(yī)療安全核心制度、診療規(guī)范、護(hù)理操作規(guī)范、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。3.質(zhì)量管理工具和方法的應(yīng)用，如魚(yú)骨圖、根本原因分析法、PDCA循環(huán)等。（三）培訓(xùn)方式1.采用集中培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例分析、模擬演練等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。2.定期邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)、學(xué)術(shù)期刊等渠道獲取相關(guān)知識(shí)。七、激勵(lì)與約束（一）激勵(lì)機(jī)制1.醫(yī)院對(duì)主動(dòng)報(bào)告中醫(yī)不良事件且積極配合調(diào)查、分析和改進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于在不良事件管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，在績(jī)效分配、職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面給予優(yōu)先考慮。（二）約束機(jī)制1.對(duì)隱瞞、延誤報(bào)告中醫(yī)不良事件的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)因工作失誤導(dǎo)致不良事件發(fā)生，且造成嚴(yán)重后果的醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)追究其責(zé)任。八、信息管理（一）數(shù)據(jù)收集1.醫(yī)院中醫(yī)不良事件報(bào)告信息系統(tǒng)應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)地收集全院的中醫(yī)不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)收集應(yīng)包括事件的基本信息、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、事件經(jīng)過(guò)、后果、原因分析、處理情況等內(nèi)容。（二）數(shù)據(jù)分析1.定期對(duì)收集到的中醫(yī)不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，繪制圖表，直觀展示不良事件的發(fā)生趨勢(shì)、分布情況等。2.運(yùn)用數(shù)據(jù)分析方法，如描述性統(tǒng)計(jì)分析、相關(guān)性分析、聚類(lèi)分