一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科燒傷多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的走廊里，我望著治療室透出的暖光，耳邊還回響著半小時前120送診時患者的呻吟。燒傷，這個看似“單純”的創(chuàng)傷，實則是急診科最復(fù)雜的挑戰(zhàn)之一——它不僅破壞皮膚屏障，更可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)、器官功能衰竭，甚至威脅生命。過去五年，我參與過近200例燒傷患者的救治，深刻體會到：單靠燒傷科或急診科“單打獨斗”，很難覆蓋患者從急救、抗感染到功能康復(fù)的全周期需求。2023年起，我們科室牽頭組建了“急診科-燒傷科-重癥醫(yī)學(xué)科-營養(yǎng)科-心理科-康復(fù)科”六學(xué)科協(xié)作小組，每周三固定開展多學(xué)科查房（MDT）。今天要討論的這例患者，正是多學(xué)科協(xié)作模式下的典型案例——從入院時的失血性休克，到創(chuàng)面感染控制，再到后期功能鍛煉指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都離不開不同學(xué)科的智慧碰撞。接下來，我將以第一視角，結(jié)合這例患者的全程救治，與大家分享我們的實踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王女士，45歲，家庭主婦，2024年12月15日19:30因“熱油潑濺致全身多處燒傷30分鐘”由120送入我院急診科。致傷經(jīng)過：患者在家中烹飪時，油鍋突然起火，慌亂中打翻油壺，熱油（約200℃）從胸腹部蔓延至雙上肢、背部。家屬立即用冷水沖洗創(chuàng)面5分鐘后送醫(yī)。入院時評估：生命體征：T36.2℃（低體溫），P128次/分（速脈），R26次/分（淺快），BP85/50mmHg（低血壓），SPO?92%（未吸氧）；意識狀態(tài)：煩躁不安，呼之能應(yīng)，定向力正常；病例介紹燒傷面積與深度：采用中國九分法計算，胸腹部（13%）、雙上肢（18%）、背部（13%），共44%體表面積（TBSA）；其中淺II度（水皰多、基底紅潤）占30%，深I(lǐng)I度（水皰少、基底紅白相間）占14%；雙前臂屈側(cè)可見散在III度焦痂（皮革樣、痛覺消失）。急診處理：入院后10分鐘內(nèi)開放2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），按Parkland公式（4ml×體重×燒傷面積%）估算第一個24小時補液量（患者體重60kg，4×60×44=10560ml），前8小時輸入半量（5280ml），晶膠比2:1（平衡鹽7040ml+血漿3520ml）；創(chuàng)面覆蓋無菌凡士林紗布+無菌棉墊保護；急查血常規(guī)（HCT52%↑，提示血液濃縮）、血氣（BE-5mmol/L，提示代謝性酸中毒）、血乳酸（3.2mmol/L↑）、肝腎功能（Cr110μmol/L↑）；請燒傷科急會診后收入急診搶救室，啟動多學(xué)科協(xié)作流程。03護理評估護理評估作為急診護理組長，我全程參與了王女士的評估。燒傷患者的護理評估必須“全身-局部-心理”三維聯(lián)動，稍有疏漏就可能漏掉關(guān)鍵風(fēng)險點。全身評估：循環(huán)系統(tǒng)：入院2小時后BP升至95/60mmHg，但CVP（中心靜脈壓）僅4cmH?O（正常5-12cmH?O），尿量30ml/h（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h，即30ml/h），提示仍存在有效循環(huán)不足；呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，但患者訴“胸口發(fā)悶”，SPO?在不吸氧時波動于90%-92%，需警惕吸入性損傷（雖無面頸部燒傷，但熱油蒸發(fā)的煙霧可能經(jīng)口鼻吸入）；消化系統(tǒng)：腸鳴音2次/分（減弱），患者6小時未排大便，需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；護理評估體溫管理：入院時低體溫（36.2℃）與創(chuàng)面蒸發(fā)散熱、血容量不足有關(guān)，復(fù)溫毯保暖后2小時升至36.8℃，但需監(jiān)測是否因感染出現(xiàn)高熱。局部評估：創(chuàng)面分布：胸腹部以淺II度為主（水皰直徑1-3cm，基底觸痛明顯），雙上肢深I(lǐng)I度創(chuàng)面（水皰小、易破，基底可見網(wǎng)狀血管栓塞），背部因衣物覆蓋，部分區(qū)域與淺II度混合；特殊部位：雙前臂屈側(cè)III度焦痂（約5%TBSA），局部無滲液，需觀察是否影響肢端血運（觸診橈動脈搏動可及，甲床充盈時間2秒）；創(chuàng)面污染：可見少量油漬附著（需加強清創(chuàng)），無明顯壞死組織。心理社會評估：護理評估患者清醒后反復(fù)說“我是不是毀容了？以后怎么照顧孩子？”，家屬（丈夫）在走廊抹淚，反復(fù)詢問“會不會留疤？”。焦慮量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），提示需重點關(guān)注心理干預(yù)。04護理診斷護理診斷感染風(fēng)險與皮膚屏障破壞、免疫功能抑制有關(guān)（依據(jù)：深I(lǐng)I度及III度創(chuàng)面為細(xì)菌入侵門戶，血WBC12×10?/L↑）；05急性疼痛與創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、炎癥介質(zhì)刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“像被火烤一樣疼”，NRS疼痛評分7分）；03基于評估結(jié)果，我們列出了6項核心護理診斷，每項都標(biāo)注了“依據(jù)”，確保針對性：01皮膚完整性受損與熱力損傷導(dǎo)致表皮、真皮層破壞有關(guān)（依據(jù)：44%TBSA燒傷創(chuàng)面）；04體液不足與燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、大量血漿滲出有關(guān)（依據(jù)：HCT52%↑，CVP4cmH?O↓，尿量30ml/h臨界值）；02護理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色中斷有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“留疤”“功能”問題）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：血前白蛋白180mg/L↓，患者傷后未進食）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施多學(xué)科協(xié)作的核心是“目標(biāo)一致、分工明確”。我們與燒傷科、營養(yǎng)科、心理科共同制定了3天、7天、14天的階段性目標(biāo)，并細(xì)化了護理措施：短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：維持有效循環(huán)：CVP6-10cmH?O，尿量≥0.5ml/kg/h；疼痛評分≤4分；創(chuàng)面無明顯感染跡象（分泌物少、無異味）。措施：液體管理（急診科+燒傷科）：按“量出為入”原則動態(tài)調(diào)整補液，每小時記錄尿量、CVP、血壓；入院第2小時尿量降至25ml/h時，立即匯報醫(yī)生，追加膠體液500ml（血漿），30分鐘后尿量回升至35ml/h；護理目標(biāo)與措施監(jiān)測電解質(zhì)（入院6小時查K?3.2mmol/L↓），經(jīng)中心靜脈補鉀（濃度≤0.3%），2小時后復(fù)查K?3.8mmol/L（正常）。疼痛控制（急診科+麻醉科）：采用“三階梯”鎮(zhèn)痛：初始靜脈泵注芬太尼（0.5μg/kg/h），疼痛評分降至5分后改為口服羥考酮（5mgq12h）；非藥物干預(yù)：播放患者喜歡的輕音樂（家屬提供歌單），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用手按壓未燒傷的腹部，隨呼吸起伏），疼痛評分可額外降低1-2分。創(chuàng)面護理（燒傷科+急診護理）：入院4小時內(nèi)完成清創(chuàng)：無菌棉簽蘸取生理鹽水+少量碘伏（避免刺激）清除油漬，淺II度水皰低位剪破引流（保留皰皮保護創(chuàng)面），深I(lǐng)I度創(chuàng)面用含銀離子敷料（抗菌）覆蓋，III度焦痂標(biāo)記“重點觀察區(qū)”（每2小時觸診肢端溫度、動脈搏動）；護理目標(biāo)與措施環(huán)境控制：搶救室溫度維持28-30℃（減少創(chuàng)面蒸發(fā)），濕度50%-60%，每日空氣消毒2次（紫外線+空氣凈化器）。中期目標(biāo)（7天內(nèi)）：血前白蛋白≥200mg/L；焦慮評分≤7分；創(chuàng)面滲出減少，深I(lǐng)I度創(chuàng)面開始上皮化。措施：營養(yǎng)支持（營養(yǎng)科+護理）：入院24小時腸鳴音恢復(fù)（4次/分）后，經(jīng)鼻胃管啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（能全素，50ml/h泵入），逐漸增量至100ml/h（日總量1500kcal）；護理目標(biāo)與措施同時靜脈補充氨基酸（8.5%樂凡命250mlqd）、維生素C（2gqd），糾正負(fù)氮平衡；家屬參與飲食指導(dǎo)：準(zhǔn)備清淡勻漿膳（魚肉泥、南瓜糊），用患者喜歡的藍色餐具（她說“藍色讓人平靜”）。心理干預(yù)（心理科+護理）：心理科醫(yī)生每日床邊訪談15分鐘，用“認(rèn)知行為療法”糾正“毀容=失去價值”的錯誤認(rèn)知；護理人員每次操作前解釋“現(xiàn)在給您換的敷料能加速愈合，留疤概率會降低”，并展示本科室類似患者的康復(fù)對比圖（獲得患者同意后）；家屬培訓(xùn)：指導(dǎo)丈夫“多握她的手（未燒傷的手背），說‘我在這兒’比‘別擔(dān)心’更有用”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷患者的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢就在于“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。我們重點監(jiān)測了以下4類并發(fā)癥：低血容量性休克觀察：每小時記錄尿量、CVP、血壓、心率；若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，或CVP＜5cmH?O伴心率＞130次/分，提示休克加重；護理：立即加快補液速度（先晶后膠），通知醫(yī)生調(diào)整補液方案；本例患者入院4小時尿量達標(biāo)后，未發(fā)生休克進展。創(chuàng)面感染觀察：每日3次查看創(chuàng)面（揭敷料時動作輕柔，用無菌鑷子），若出現(xiàn)分泌物增多（黃色黏稠）、異味（腐臭味）、創(chuàng)面周圍紅腫（范圍＞2cm）、體溫＞38.5℃，需警惕感染；護理：留取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（入院第3天培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（換用萬古霉素0.5gq12h）；加強手衛(wèi)生（操作前后用快速手消液），接觸創(chuàng)面時戴無菌手套。吸入性損傷（隱匿性）觀察：即使無面頸部燒傷，也需監(jiān)測呼吸頻率（＞28次/分）、SPO?（＜93%）、血氣分析（PaO?/FiO?＜300mmHg提示ARDS）；本例患者入院12小時后出現(xiàn)咳嗽（無痰），SPO?在吸氧2L/min時94%，立即請呼吸科會診；護理：指導(dǎo)患者做“吹氣球”訓(xùn)練（每日3次，每次10個），促進肺泡擴張；霧化吸入（布地奈德1mg+生理鹽水2mlbid）減輕氣道炎癥。關(guān)節(jié)功能障礙（深I(lǐng)I度/III度創(chuàng)面）觀察：雙前臂III度焦痂可能導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)攣縮，需每日檢查關(guān)節(jié)活動度（被動屈腕能否達90）；護理：入院第5天焦痂軟化后，康復(fù)科介入指導(dǎo)“腕關(guān)節(jié)被動伸展訓(xùn)練”（每日2次，每次5分鐘），用彈力繃帶固定于功能位（背伸30），預(yù)防攣縮。07健康教育健康教育燒傷患者的康復(fù)是“醫(yī)院-家庭-社區(qū)”的接力賽，健康教育必須“分階段、可操作”。我們?yōu)橥跖恐贫恕凹毙云?恢復(fù)期-康復(fù)期”三階段指導(dǎo)：急性期（入院1-7天）：創(chuàng)面：“不要抓撓水皰，換藥時可能有點疼，但忍一忍就能好得快”；體位：“平躺時雙上肢墊軟枕（高于心臟），減少腫脹”；飲食：“現(xiàn)在吃不下沒關(guān)系，我們用管子給您補充營養(yǎng)，等能嚼了，多吃雞蛋、魚肉，像給傷口‘施肥’一樣”；家屬：“您可以幫她按摩未燒傷的下肢（從腳踝往大腿方向），促進血液循環(huán)”?；謴?fù)期（8-21天）：創(chuàng)面：“淺II度的地方開始脫皮了，別用手撕，讓它自己掉”；健康教育功能鍛煉：“跟著視頻做手指伸展（家屬手機播放我們發(fā)的教程），每天3組，每組10次”；1飲食：“可以吃軟米飯了，忌辛辣（她平時愛吃辣椒，特別提醒），多喝牛奶、吃獼猴桃（補充維生素C）”；2心理：“您昨天能自己用勺子吃飯了，進步特別大！”（及時肯定，增強信心）。3康復(fù)期（22天-3個月）：4抗瘢痕：“創(chuàng)面愈合后1周開始涂硅酮凝膠（每天2次，按摩至吸收），戴彈力套（每天20小時以上）”；5復(fù)診：“出院后2周、1個月、3個月來門診，我們看瘢痕增生情況”；6生活：“3個月內(nèi)避免暴曬（燒傷皮膚敏感），洗澡水溫不超過40℃”；7家庭支持：“孩子放寒假了，可以讓她給您讀故事，心情好恢復(fù)得更快”。808總結(jié)總結(jié)站在王女士出院的這天，她拉著我的手說：“一開始覺得天都塌了，沒想到你們這么多人幫我?！边@讓我更深刻理解了多學(xué)科協(xié)作的意義——它不僅是技術(shù)的疊加，更是溫度的傳遞。從這例患者的救治中，我們驗證了多學(xué)科協(xié)作的三大價值：效率提升：急診科快速補液穩(wěn)定生命體征，燒傷科精準(zhǔn)處理創(chuàng)面，營養(yǎng)科及時糾正負(fù)氮平衡，康復(fù)科早期介入預(yù)防攣縮，各環(huán)節(jié)無縫銜接；風(fēng)險可控：通過多學(xué)科聯(lián)合評估，提前識別了吸入性損傷、感染等風(fēng)險，避免了病情惡