醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急方案

為了有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，最大限度減少醫(yī)

院感染暴發(fā)事件對病?人健康造成的危害，保證病人安全，根據(jù)《醫(yī)院

感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)

急條例》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》要求。結(jié)合我院實際

工作，制定本方案。

一、成立醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：李玉良

副組長：張翠枝（主管院長）王鐵漢

成員：醫(yī)院感染委員會成員及各科室主任

1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一指揮；

2、組織召開醫(yī)院感染暴發(fā)緊急處理會議，制定控制措施，最大限

度降低對患者造成的危害；

3、決定是否暫停收治新病人、暫停手術(shù)或診療項目等。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)制度

1、臨床科室主任為醫(yī)院感染暴發(fā)報告第一責(zé)任人（院內(nèi)報告）。

2、當(dāng)發(fā)生以下情況時，主管醫(yī)生立即報告科主任，科主任調(diào)查后立

即報感染辦并記錄備查；

臨床醫(yī)生短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及3例以上臨床癥候相似、懷疑有共同感

染源和感染途徑的感染病例；或者3例以上同種同源感染病例；

（1）臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)1例無菌手術(shù)感染者；

（2）某病區(qū)多從耐藥菌3株以上者；

（3）細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)1例特殊病原體或其他新發(fā)病原體；

（4）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染等。

3、出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)，感染辦立即報告主管院

長，并通知相關(guān)部門。

4、經(jīng)調(diào)查證實后的以下情況（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）

發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影

響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。感染辦立即報告主管院長并在2小時內(nèi)

向區(qū)衛(wèi)生局（6185139）和疾控中心（6172289）報告。

5、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，

感染辦查實后應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局（6185139）和疾控中心

（6172289）報告。

6、對瞞報、緩報和謊報情形，按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)院內(nèi)報告流程

臨床科室主任一上報醫(yī)院感染辦一上報主管院長一上報院長

四、部門（科室）職責(zé)

1、臨床科室：發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報

感染辦，并協(xié)助調(diào)查處理。

2、醫(yī)院感染管理辦公室：對臨床科室上報的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴

發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查核實，并按要求逐級上報，提出控制措施、消毒隔離

技術(shù)指導(dǎo)各科防護(hù)用品的儲備等

3、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)組織醫(yī)療人員對感染病例的診療與搶救

4、護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的消毒、隔離措施實

施。

5、后勤科：負(fù)責(zé)公共環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物的消毒處理。

6、藥械科：負(fù)責(zé)保障各類藥品及消毒劑、防護(hù)用品及醫(yī)療用品的供

應(yīng)。

7、檢驗科：負(fù)責(zé)可疑傳染病和病原體的同源性等監(jiān)測。

8、預(yù)防保健科：負(fù)責(zé)傳染病的報告工作。

9、保衛(wèi)科?：負(fù)責(zé)阻止污染物流失或惡意高危傳染病的流動，確保醫(yī)

務(wù)人員的救治工作安全。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)處置措施

1、分管院長接到報告并確定后立即召開會議，討論應(yīng)急處理措施，

立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

2、負(fù)責(zé)科室立即組織醫(yī)護(hù)人員積極查找原因，采取有效的控制措施,

控制感染源，切斷傳播途徑，對患者積極實施救治。

3、院感辦積極進(jìn)行流行病學(xué)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，對感染者、接觸者、

可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、微生物監(jiān)

測等，并提出有效控制措施。

4、臨床科室保存好相關(guān)資料，積極配合專職人員的調(diào)查、監(jiān)測、不

得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

5、責(zé)任科室根據(jù)院感辦的建議進(jìn)行有效的消毒處理，隔離措施等。

6、臨床科室根據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組討論決定，執(zhí)行是否暫停收治新病人、

暫停手術(shù)或診療項目等。

7、醫(yī)院感染辦公室對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，并通報全院，最后

形成文字資料存檔。

8、特別重大事件應(yīng)及時請求疾病預(yù)防控制中心參與或請示上級主管

部門予以協(xié)助處理。

9、醫(yī)院感染暴發(fā)處置管理小組成員、科主任、護(hù)士長及相關(guān)人員，

在醫(yī)院感染暴發(fā)期間要保證24小時電話暢

醫(yī)院感染暴發(fā)管理責(zé)任制

為加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)管理，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)

院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》要求，特制定本制度：

一、法人代表李玉良院長（醫(yī)院感染委員會主任）為醫(yī)院感染暴發(fā)第

一報告責(zé)任人。

二、科室主任為科室醫(yī)院感染暴發(fā)報告的第一責(zé)任人，各科室醫(yī)院感

染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染報告監(jiān)督和管理工作。

三、發(fā)生3例以上醫(yī)院感暴發(fā)或3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例的所

在科室，應(yīng)有本科室的醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)生填寫醫(yī)院感染報告卡，并立即報

告醫(yī)院感染辦。

四、微生物室在短時間內(nèi)，同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種

病原體或檢出特殊的、重要、多從耐藥的病原體，應(yīng)及時報告感染辦。

五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會組織調(diào)查，證實發(fā)生

的醫(yī)院感染暴發(fā)符合下列情形之一時，由醫(yī)院感染辦12小時內(nèi)上報

區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

2、3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)

3、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡

4、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)3人以上人身損害后果的

5、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染

6、可能造成重大影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

六、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，主管醫(yī)師應(yīng)同時按照《傳染病防治

法》等法律法規(guī)報告。

七、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染信息收集、分析，并反饋至相關(guān)科

室，必要時按規(guī)定向有關(guān)部門報告。

八、對未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)院感染報告造成嚴(yán)重后果的，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)

院感染管理辦法》，對相關(guān)責(zé)任人給與開除、留院查看、降級降職、

嚴(yán)重警告等處分。

醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制感染暴發(fā)事件的發(fā)生,

保證醫(yī)院感染暴發(fā)后能迅速、有效采取控制措施，防止事件的蔓延擴(kuò)

大，保證醫(yī)療安全根據(jù)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》、

《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等法律

法規(guī)的要求，制定本預(yù)案。

一、本預(yù)案所稱醫(yī)院感染暴發(fā)事件是指我院某科室發(fā)生的醫(yī)院

感染暴發(fā)，以及由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者人身損害、死亡及造

成其他嚴(yán)重后果的情形。

二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的以及處理原則：職責(zé)明確、分級負(fù)責(zé)；

依靠科學(xué)、依法規(guī)范；快速反應(yīng)、措施果斷。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的分級：根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的危害程

度，將醫(yī)院感染暴發(fā)事件分為一般事件（in級）、較大事件（H級）、

和重大事件（I級）三個級別。

（一）、一般事件（in級）：具備以下情形之一的：

1、某科室短時間內(nèi)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上、5例以下醫(yī)院感染暴發(fā)。

（二）、較大事件（II級）：具備以下情形之一的：

1、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

3、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果的。

（三）重大事件（I級）：具備以下情形之一的：

1、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

3、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

四、應(yīng)急響應(yīng)

全院各科均為醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測和響應(yīng)單元，每個職工均

負(fù)有醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測義務(wù)和積極采取預(yù)防與控制實施的責(zé)

任。根據(jù)科室報告或醫(yī)院感染管理科監(jiān)測，認(rèn)為可能發(fā)生醫(yī)院感染暴

發(fā)時，立即報告主管院長，同時進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，并組織醫(yī)院感染管理

委員會有關(guān)專家進(jìn)行分析討論。

（一）會議認(rèn)為不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)時，將會議討論結(jié)果報告主

管院長，同時指導(dǎo)有關(guān)科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測工作。

（二）會議認(rèn)為屬于醫(yī)院感染暴發(fā)時，報告主管院長，并按本預(yù)

案規(guī)定程序處理。必要時，報請組織醫(yī)院感染委員會全體會議進(jìn)行再

次討論認(rèn)定。

五、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的嚴(yán)重程度，設(shè)定三個應(yīng)急響應(yīng)級別。

（一）III級響應(yīng)：一般事件

符合一般事件（in級）的情形，由醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染

管理委員會證實后啟動m級響應(yīng)，并負(fù)責(zé)及時采取以下措施：

1、醫(yī)院感染管理專職人員立即再次到現(xiàn)場進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，會

同當(dāng)事科室醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)人員分析暴發(fā)原因，確定可能污

染源、傳播途徑或感染因素，指導(dǎo)科室采取相應(yīng)的控制措施。

2、當(dāng)事科室對感染病人實行相對隔離治療；醫(yī)院感染管理小組應(yīng)

每天報告感染病人病情和病區(qū)其他病人是否有醫(yī)院感染跡象，發(fā)現(xiàn)感

染跡象，立即甄別，采取果斷有效措施處理。

3、當(dāng)事科室和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離措施。

（二）II級響應(yīng)：較大事件

符合較大事件（H級）的情形，由醫(yī)院感染管理委員會證實后啟

動，并負(fù)責(zé)及時采取以下措施：

1、上述ni級響應(yīng)應(yīng)采取的措施；

2、報請衛(wèi)生局和疫控中心給予專家指導(dǎo)；

3、對感染病人實行隔離治療。

首先對病人和密切接觸者分組隔離，分組治療，及時進(jìn)行正確的消

毒處理。必要時報告應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，可采取關(guān)閉相應(yīng)科室、

暫停接受新病人等措施。

（1）、隔離病人。一般可采取將病人分類隔離與不同的病室，或

采取其他相應(yīng)措施來控制感染的進(jìn)一步擴(kuò)展。如果病原微生物有進(jìn)一

步擴(kuò)展的跡象，則對病人進(jìn)行嚴(yán)格的分組護(hù)理，各組護(hù)理人員必須固

定，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范。若分組護(hù)理仍不能有效控制

感染控制感染擴(kuò)散，并出現(xiàn)感染病例急劇增多或出現(xiàn)死亡病例時，應(yīng)

暫時關(guān)閉病房，停止收治新發(fā)病人，尋找感染源，確認(rèn)主要傳播途徑。

（2）、切斷傳播途徑。事發(fā)科室應(yīng)加強(qiáng)消毒和隔離工作，做好隨時

消毒和終末消毒。

（3）、保護(hù)易感人群。積極治療原發(fā)疾病，采取有效措施改善易

感人群免疫功能。嚴(yán)格掌握各種侵入性診療操作的指征，盡量減少局

部免疫屏障損傷，減少止常菌群易位造成的感染。合理使用抗菌藥物,

減少或延緩耐藥菌株的發(fā)生。

（三）I級響應(yīng)：重大事件

符合重大事件（I級）的情形時，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會證實，

報醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后啟動，并負(fù)責(zé)及時采取

以下措施：

1、上述n級響應(yīng)采取的措施；

2、對發(fā)生事件的科室予以隔離或關(guān)閉；

3、由醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組決定，采取其他相應(yīng)

有效措施。

六、報告

按醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度上報

七、響應(yīng)終止

經(jīng)采取應(yīng)急處理措施，醫(yī)院感染暴發(fā)事件得到有效控制后，終止

響應(yīng)并按規(guī)定報告。

（一）、一般事件（in級）：由醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染暴發(fā)事

件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組決定終止。

（二）、較大事件（H級）與重大事件（I級）：由醫(yī)院感染暴發(fā)

事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組報告主管部門（區(qū)衛(wèi)生局及疾控中心）決定終

止。

八、保障

醫(yī)療救治工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并組織實施。

1、醫(yī)用物質(zhì)由后勤科、藥械科等部門負(fù)責(zé)儲備并保證已經(jīng)處理需

要。

2、相關(guān)部門負(fù)責(zé)應(yīng)急處理過程中的人員協(xié)調(diào)工作。

3、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的科室負(fù)責(zé)配備現(xiàn)場處理