重癥醫(yī)學科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

氣管插管術(shù)

［適應證］:各種緣由所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓

給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復

蘇術(shù)中及搶救新生兒室息等。

［禁忌證］;明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管連接管、牙墊、導管管芯、吸痰

管、注射器以及供應正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

［方法］:

1、患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，

提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，

使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背漸漸推動喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊

緣。接著推動喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬

起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，溫柔地插過聲門而

進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出噪鏡。聽診兩肺有呼吸音，確

定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥當固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣（3-5位），使導管與氣管壁密閉，便于協(xié)助

呼吸或限制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

［留意事項］:

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特殊是喉鏡是否光明。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消逝或遲鈍；如嗜睡或淺

昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采納上提喉鏡的方法。聲門

顯露困難時?，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管

芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可

施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要溫柔，操作快速精確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必需嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s,

必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必需留意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物

稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h,72h后病

情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導管留置期間每2-3h放氣1次。

氣管切開術(shù)

［適應癥］：

1、一切急、慢性喉堵塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢

痕狹窄等。

2、?切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難

者，如各種緣由所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患、破傷

風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物堵塞，影響呼

吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。

3、肺功能不全及各種緣由致呼吸功能減退或麻痹，須耍較長期間協(xié)助呼吸

者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被堵塞者。

5、呼吸道異物，因各種緣由無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)

氣管切開口取出異物。

［術(shù)前打算］:

1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征

得同意，個別特殊急癥例外。

2、按一般外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。

3、要打算好手術(shù)照明燈光、吸引器，依據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。

垂危患者應做好其他急救打算。

4、兒童或嚴峻呼吸道堵塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。

5、必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變狀況。

［術(shù)中留意點］:

1、實行仰臥位或斜坡臥位，頭必需保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸

直。

2、術(shù)中應常常留意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上

5、留意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應

細致找尋緣由，予以處理。

6、氣管切開協(xié)助呼吸的患者，應留意預防套管的氣囊裂開或滑脫。依據(jù)病

情每隔4—6h放氣一次。

7、要隨時吸痰，常常留意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入

氣管內(nèi)或結(jié)痂堵塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋

白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要溫柔，依據(jù)患者咳嗽反

射強弱及排痰實力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又削減刺激，避開

損傷氣管粘膜。

8、每隔2—4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管;1—2次。外套管一般

在手術(shù)后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊須要，必需在術(shù)后48h內(nèi)更換者，

應做好充分打算，切不行輕易拔除外套管，長期帶管者，每2-4周更換一

次。

9、套管口應蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸

入。依據(jù)須要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。

10、創(chuàng)口敷料及四周皮膚應保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷

料2次。留意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要堅固。皮膚切口

上的健線，可于術(shù)后5-7d拆除。

11、術(shù)后進流食或半流食，以后依據(jù)狀況增改。如進食時嗆咳，有食物自套

管噴出者，應查明緣由，必要時暫行鼻飼。

12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口腔護理。

13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及削減呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品

等。

14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼吸及

排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士

林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純簯幵缛瞻喂?。

胸腔穿刺術(shù)

［適應癥］:胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導致

呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；

膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸

或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

［禁忌癥］:病情危重，有嚴峻出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對

麻醉藥過敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小

鑲子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無

菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患

者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋

間。

2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線

第5-6肋間穿刺。包袱性積液，宜依據(jù)X線或超聲檢查所見確定穿刺部位。

3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手幫助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、

鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無堵塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指

與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當

穿過壁層胸膜時，針尖反抗感突然消逝，然后接注射器，放開鉗子即可抽

液。助手用止血鉗幫助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸

腔。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。

［留意事項］:

1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應向患者闡

明穿刺的目的和大致過程，以消退其顧慮，取得協(xié)作。

2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不行斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的

神經(jīng)和血管。

3、抽液量。抽液不行過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的

者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過800ml,以后每次不超過

1200mlo

4、穿刺中患者應避開咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生

連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應，應即

停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素

0.3-0.5mlo

5、須要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液

注入。

6、嚴峻肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，視察有無氣胸并發(fā)癥。

胸腔閉式引流術(shù)

［適應癥］:急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。

［禁忌癥］:結(jié)核性膿胸。

［用品］:清潔盤，胸腔閉式引流包。

［方法］:1、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應依體征、X線胸片或超聲檢查

確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局

麻。2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，

用直鉗分開各肌層（必要時切開），最終分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應

注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超

過4?5cm,以縫線固定引流管于胸壁皮

膚上，末端連接無菌水封瓶。

［留意事項］:

1、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變更。

2、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

2、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培育及藥物敏感度試

驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線笫2前肋間、腋前線或腋中線的笫

4或第5肋間處置管。

4、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液狀況

胸腔穿刺術(shù)

［適應證］:診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學檢

查。治療方向：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。

［禁忌證］:疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

［用品］:清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，平安針，塑料圍裙及中單，水桶，

無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）。

備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

［方法］：

1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹

帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則實行側(cè)臥位。

2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與骼前上棘聯(lián)線的

外1/3處（通常選擇左側(cè)）。

3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。

用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌

試管中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手漸漸收緊腹帶,

不行突然放松，并親密視察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、

休克，應停止放液，寧靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布

固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜細致檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如

針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針干脆進行穿刺抽液。選擇穿刺部

位同前，無需腹帶。

［留意點］：

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴

峻并發(fā)癥，故除特殊狀況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過

3000ml,但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

2、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應臥床休息至少12ho

骨髓穿刺術(shù)

［適應證］:各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染

病需行骨髓細菌培育者，某些寄.生蟲病需骨髓涂片找尋原蟲者，惡性腫瘤疑

是骨髓轉(zhuǎn)移者。

［用品］:清潔盤，骨髓穿刺包，干凈玻片6-8張，推片1張，細菌培

育盤（按須要打算）。

［方法］：

1.贛前上棘穿刺術(shù)

（1）患者仰臥，以髓前上棘后上的一段較寬髏緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒

后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。

（2）術(shù)者左手拇指及食指分別在髏前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針

（固定鈕固定在1.5-50px處），垂直刺入達骨膜后再進25Px即達骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20nli干燥注射器，抽取

骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培育，宜取2-3ml。

（4）術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。

2.骼后上棘穿刺術(shù)

（1）患者仰臥，骼后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨的兩側(cè)；或取骼骨

上緣下6-200px與脊柱旁開2-100px之交點為穿刺點。

（2）穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。

3.胸骨柄穿刺術(shù)

（1）患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分

暴露胸骨上切跡。

（2）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上

緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中心沿胸骨柄水平方向進針，漸漸旋轉(zhuǎn)

刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-37.5px。

4.脊椎棘突穿刺術(shù)

（1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺的棘突上下固

定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中心垂直刺入。

5.脛骨穿刺術(shù)（僅適用2歲以內(nèi)的患兒）

（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約25Px（或

脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。

（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺

入。

［留意點］：

1、術(shù)前應向患者說明檢查目的與方法，以取得協(xié)作。

2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須

穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固

定不動。

3、抽取骨髓涂片檢查時，應緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應馬上

停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培育者，應先抽骨髓少許涂片，

再抽骨髓培育，不行并作一次抽出。取卜注射器時，應快速插回針芯，以防

骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度肯定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑

脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)

腰椎穿刺術(shù)

［適應證］：

1、診斷方面①需實行腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學、細胞學及細菌

學檢查，幫助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無堵塞；③做腦

或脊液造影檢查。

2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射

生理鹽水。

［禁忌證］:顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴峻顱內(nèi)壓增高

者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按須要

打算）；無菌試管、酒精燈、火柴。

［方法］：

1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓

起，雙膝向腹部屈曲。

2、常選笫3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)骼喳連線和脊棘線交點為第3

腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。

3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針

頭斜面對上漸漸刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿

過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。

5、馬上接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)漸漸上

升到肯定水平后液面隨呼吸稍微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初

壓。正常壓力為0.9T.7kPa（80—180mmH2。。

6、移去測壓管，收集腦脊液2-5ml,分別送檢常規(guī)、生化、免疫學檢

查、必要時送細胞培育、真菌檢驗及細胞學檢查。

7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，

拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無