DB6105渭南市地方標準渭南市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB6105/T128-2020本標準按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則編寫。本標準由渭南市民政局提出并歸口。本標準起草單位：渭南經(jīng)開區(qū)劉氏老年公寓、澄城縣福苑老年公寓、陜西楓煒質量技術研究中心、渭南經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局本標準主要起草人：劉西連、劉坡、藺世龍、段小俠、孫楓、王欣、劉紀萍本標準為首次發(fā)布。2DB6105/T128-2020養(yǎng)老機構老人健康檔案管理規(guī)范本標準規(guī)定了養(yǎng)老機構建立老人健康檔案的術語和定義、檔案內(nèi)容、記錄、歸檔與使用及質量控制的要求。本標準適用于渭南市區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機構老人健康檔案的建立、管理和使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T039老年人能力評估3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老人健康檔案養(yǎng)老機構中醫(yī)務人員及社工專業(yè)技術人員對入住的老人在養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、康復等活動過程中形成的文字、符號、圖表及影像等資料。3.2暴露是指暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱暴露。DB6105/T128-202034內(nèi)容與要求4.1基本要求4.1.1老人健康檔案書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4.1.2老人健康檔案應使用藍黑墨水、碳素墨水；計算機打印的老人健康檔案應符合老人健康檔案保存的要求。4.1.3老人健康檔案應規(guī)范使用專業(yè)術語,文字工整,字跡清晰,表述準確，語句通順，標點正確。4.1.4老人健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.1.5老人健康檔案應按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應專業(yè)技術人員簽名。實習人員、試用期人寫的老人健康檔案,應經(jīng)本養(yǎng)老機構有資質的專業(yè)技術人員審閱、修改并簽名。4.1.6老人健康檔案書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。4.1.7對需取得老人書面同意方可進行的醫(yī)療保健等活動，應當由老人或其監(jiān)護人簽署知情同意書。4.1.8老人健康檔案中需要專業(yè)技術人員、老人或其監(jiān)護人簽字時,應由本人親筆簽署,不得由他人模仿簽署。4.2內(nèi)容要求4.2.1健康評估記錄老人入住養(yǎng)老機構前應提出入住申請,養(yǎng)老機構安排專業(yè)技術人員對申請入住的老人講行健康評估，評估前應向老人或其監(jiān)護人告知評估的目的和要求。健康評估內(nèi)容應包括老人姓名、性別、出生日期、文化程度和婚姻狀況等個人基本信息及老人健康狀況、生活照料、風險防范等健康信息,還應包括經(jīng)濟來源、居住情況、主要照顧者等社會信息。DB6105/T128-2020健康評估可參考民政部MZ/T039的內(nèi)容進行評估,評估后及時填寫健康評估表。4.2.2入院健康記錄入院健康記錄應于老人入院后24小時內(nèi)完成。入院健康記錄內(nèi)容包括基本信息、病史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。-----基本信息包括姓名、性別、年齡、民族、入院時間、出生年月、身份證號、籍貫、監(jiān)護人基本情況等。-----病史包括疾病、手術、外傷、輸血、過敏史。-----個人史包括吸煙史、飲酒史、暴露史。-----婚育史包括婚姻狀況、有無子女等。-----家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與老人類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。-----體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般身體狀況：皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官，頸部，胸部，腹部，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。-----輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。如在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。-----診斷為多項診斷時，應當主次分明。4.2.3健康記錄健康記錄包括首次健康記錄及日常健康記錄。首次健康記錄是老人入院后由專業(yè)人員書寫的第一次健康記錄。主要內(nèi)容包括老人健康狀況、用藥情況及健康管理計劃等。首次健康記錄應于老人入院8小時內(nèi)完成。日常健康記錄是指對老人在入住期間健康管理及醫(yī)療衛(wèi)生服務等過程的經(jīng)常性、連DB6105/T128-20205續(xù)性記錄。內(nèi)容包括記錄日期、一般健康狀況、生活習慣、心理狀況、慢性病管理、康復問題、管理計劃、轉診情況及向老人或其監(jiān)護人告知的重要事項等。老人一旦出現(xiàn)身心不適等健康問題或突發(fā)病情變化等均應及時書寫日常健康記錄；對于身心健康的老人應每周書寫一次日常健康記錄。書寫健康記錄時應標明記錄時間，記錄時間應具體到分鐘。4.2.4健康體檢記錄對于新入住的老人入住養(yǎng)老機構前應進行健康體檢并做好記錄；對于長期入住養(yǎng)老機構的老人每年至少安排一次健康體檢并按要求做好記錄。健康體檢記錄內(nèi)容包括姓名、體檢日期、癥狀、病史、生活方式、一般身體狀況、臟器功能、輔助檢查、疾病用藥情況、健康評價、健康指導及專業(yè)人員簽名等。不能承擔健康體檢工作的養(yǎng)老機構,應與二級以上醫(yī)療機構聯(lián)系做好入住老人的健康體檢工作。4.2.5輔助檢查報告輔助檢查報告是老人入住養(yǎng)老機構期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、檔案號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告員簽名或者印章等。輔助檢查報告單應呈疊瓦式粘貼在檢查報告粘貼單上，每張報告單眉間隔0.5cm并在檢查報告單的最上方標出檢查日期和項目，如為陽性結果須在項目前標注紅色“△”。4.2.6知情同意書老人出現(xiàn)健康問題、突發(fā)危急重癥或需實施特殊檢查治療,應向老人或其監(jiān)護人告知相關情況，并由老人或其監(jiān)護人簽署是否知情或是否同意檢查治療的文書。知情同意書內(nèi)容包括老人目前情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險等，簽名應由本人或監(jiān)護人簽名。DB6105/T128-202064.2.7退住總結退住總結是對老人在入住期間的健康狀況及醫(yī)療保健情況等進行的總結。退住總結應當在老人退住后24小時內(nèi)完成。退住總結內(nèi)容主要包括姓名、性別、入住日期、退住日期、入住日數(shù)、入院情況、健康狀況、醫(yī)療保健情況、退院情況及轉歸、退住注意事項等。4.2.8老人健康檔案首頁老人健康檔案首頁應于老人健康檔案送交檔案室歸檔前填寫完成。老人健康檔案首頁內(nèi)容應包括養(yǎng)老機構名稱、檔案號、老人的基本情況及健康管理等相關事宜。5管理與要求5.1保管要求5.1.1入住期間老人健康檔案應定點集中存放，并指定專人負責保管,用后歸還原處。5.1.2退住后老人健康檔案應由檔案室負責集中、統(tǒng)一保管,保存期不少于5年。5.1.3老人健康檔案因醫(yī)療活動或需要復印時,應指定專人負責攜帶和保管。5.1.4檔案嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、泄密安全保管。5.1.5檔案銷毀應報養(yǎng)老機構負責人審批后統(tǒng)一銷毀并保留銷毀清單。5.1.6有條件的養(yǎng)老機構可實行電子信息檔案管理，相關資料應定期更新、備份，確保信息安全。5.2整理歸檔要求5.2.1老人退住后2個工作日內(nèi)，對老人健康檔案進行整理并送交檔案室歸檔保存。5.2.2檔案室負責對退住老人健康檔案的完整性進行檢查,檢查合格的老人健康檔案應及時裝訂、歸檔，確保資料完整、不缺項。5.2.3應按檔案號有序歸檔保存，檔案號應是養(yǎng)老機構為老人健康檔案設置的唯一性編碼。DB6105/T128-202075.3歸檔排列順序要求5.3.1歸檔老人健康檔案排列順序應為老人健康檔案封面→老人健康檔案首頁一首次健康記錄→日常健康記錄→退住總結→檢查報告單→知情同意書→健康體檢記錄→健康評估記錄→其他相關記錄。5.4借閱5.4.1借閱檔案應做好借閱登記，一周內(nèi)歸還。對借用的檔案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散、撕毀或遺失。5.4.2老人健康檔案原則上不得外借。5.4.3老人健康檔案需要借閱時，由借閱人員填寫《檔案借閱申請表》，經(jīng)機構負責人同意后方可借閱。5.5檔案資料提供5.5.1老人本人及監(jiān)護人可申請拷貝或復印健康檔案。5.5.2工作人員受理申請時，申請人應提供有效身份證明和委托書，并對其進行核實。5.5.3檔案資料提供應經(jīng)主管部門負責人簽字批準，由檔案管理員操作。5.5.4檔案資料提供包括老人基本信息登記表、健康體檢記錄、檢查報告單、退住總結及法律規(guī)定可提供的資料。5.5.5檔案管理人員應做好檔案提供的相應記錄，所提供資料為復印件，須加蓋機構印章。5.5.6電子檔案的拷貝應做好內(nèi)容登記，并由檔案管理人員簽字。6質量控制6.1專業(yè)人員應對本人填寫的健康檔案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保健康檔案符合要6.2相關負責人應定期對本部門健康檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保健康檔案符合要求，建檔率100%。DB6105/T128-202086.3檔案管理人員應對健康檔案進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋部門負責人及時整改。DB6105/T128-20209附錄A（資料性附錄）健康檔案首頁養(yǎng)老機構名稱：檔案號：離院方式：1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉院：機構名稱______3.非醫(yī)4.DB6105/T128-2020（資料性附錄）入院健康記錄檔案號1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)病史手術史外傷史輸血史過敏史DB6105/T128-2020附錄B(續(xù))個人史婚育史般情況1正常2便秘4排尿困難5留置尿管6其他_______________□/□__DB6105/T128-2020附錄B(續(xù))□總膽固醇mmol/L甘油三血清高密度脂蛋白膽固醇空腹血糖mg/dL餐后血糖mg/血鉀濃度mmol/L血鈉濃度1正常2異常師簽名：A年DB6105/T128-2020（資料性附錄）日常健康記錄姓名（第頁）檔案號DB6105/T128-2020（資料性附錄）護理記錄姓名性別年齡床號檔案號DB6105/T128-2020（資料性附錄）知情同意書檔案號DB6105/T128-2020（資料性附錄）健康體檢表檔案號DB6105/T128-2020附錄F（續(xù)）