院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度為全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，切實(shí)維護(hù)患者的健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)院。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）醫(yī)院層面1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人任主任委員，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。該委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期召開會議，分析、評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，針對存在的問題提出改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的具體執(zhí)行部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議，制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、流程和規(guī)范，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)問題。3.護(hù)理部護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，監(jiān)督護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程和護(hù)理安全制度，定期檢查護(hù)理質(zhì)量，分析護(hù)理質(zhì)量存在的問題并提出改進(jìn)措施。4.門診部門診部負(fù)責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量管理，優(yōu)化門診就診流程，提高門診服務(wù)效率，加強(qiáng)門診醫(yī)患溝通，改善門診就診環(huán)境，監(jiān)督門診醫(yī)師嚴(yán)格遵守門診工作制度和診療規(guī)范，協(xié)調(diào)處理門診醫(yī)療糾紛。5.感染管理科感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染控制制度和措施，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)警和報告，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，監(jiān)督消毒隔離措施的落實(shí)，指導(dǎo)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，及時處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件。6.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理和藥物治療相關(guān)工作，制定醫(yī)院基本用藥目錄和處方集，審核藥品采購計劃，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，開展合理用藥培訓(xùn)和指導(dǎo)，監(jiān)督臨床合理用藥，促進(jìn)藥品的安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用。7.輸血管理委員會輸血管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院輸血管理工作，制定醫(yī)院輸血管理制度和技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理用血，監(jiān)督輸血過程的質(zhì)量控制，組織開展輸血相關(guān)知識培訓(xùn)，處理輸血不良反應(yīng)和輸血糾紛。（二）科室層面1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組各科室成立以科主任為組長，護(hù)士長和醫(yī)療骨干為成員的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和要求，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定科室醫(yī)療質(zhì)量工作計劃和具體措施，組織實(shí)施科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析和評價，針對存在的問題及時整改。2.科主任科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅我M織科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，制定和完善科室的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和工作流程，加強(qiáng)科室醫(yī)療安全管理，提高科室醫(yī)療服務(wù)水平?？浦魅我ㄆ诮M織科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，研究解決科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，對科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行總結(jié)和評價。3.護(hù)士長護(hù)士長負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，組織護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程和護(hù)理安全制度，加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。護(hù)士長要定期檢查護(hù)理質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中存在的問題，確保護(hù)理安全。護(hù)士長還要配合科主任做好科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，參與科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，提出改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的建議和措施。4.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療質(zhì)量的直接執(zhí)行者，要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院和科室的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，積極參加醫(yī)療質(zhì)量控制活動，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。同時，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。二、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)與監(jiān)測（一）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系醫(yī)院建立涵蓋醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率等多方面的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，主要包括以下幾類指標(biāo)：1.醫(yī)療安全指標(biāo)如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、醫(yī)療差錯事故發(fā)生率等。這些指標(biāo)反映了醫(yī)院在醫(yī)療過程中保障患者安全的能力和水平。2.醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)如門診和住院患者滿意度、平均住院日、床位使用率、術(shù)前平均住院日等。這些指標(biāo)體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，反映了患者對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可程度。3.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)如診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率、手術(shù)切口甲級愈合率等。這些指標(biāo)衡量了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量高低。4.合理用藥指標(biāo)如抗菌藥物使用率、抗菌藥物合理使用率、藥品不良反應(yīng)報告率等。這些指標(biāo)反映了醫(yī)院臨床用藥的合理性和安全性。（二）指標(biāo)監(jiān)測與分析1.數(shù)據(jù)收集各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、整理和上報工作。數(shù)據(jù)來源包括病歷、醫(yī)療統(tǒng)計報表、質(zhì)量檢查記錄等。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感染管理科、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會等職能部門按照職責(zé)分工，定期收集和匯總相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)分析醫(yī)院利用信息化手段，建立醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)，對收集到的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和動態(tài)分析。職能部門定期對指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，繪制質(zhì)量控制圖，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法評估醫(yī)療質(zhì)量狀況，查找存在的問題和潛在的風(fēng)險因素。3.反饋與溝通職能部門將指標(biāo)監(jiān)測與分析結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員。對于指標(biāo)異常的科室，要進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和督導(dǎo)，與科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員進(jìn)行溝通，共同分析原因，制定改進(jìn)措施。同時，醫(yī)院定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，通報全院醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，分析存在的問題，提出改進(jìn)要求和建議。三、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（一）門診醫(yī)療質(zhì)量管理1.掛號與分診優(yōu)化掛號流程，提供多種掛號方式，如現(xiàn)場掛號、電話掛號、網(wǎng)絡(luò)掛號等，方便患者掛號就診。加強(qiáng)分診管理，配備專業(yè)的分診人員，根據(jù)患者的癥狀和病情進(jìn)行準(zhǔn)確分診，引導(dǎo)患者到相應(yīng)的科室就診，提高就診效率。2.門診醫(yī)師管理嚴(yán)格門診醫(yī)師準(zhǔn)入制度，選派具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和良好職業(yè)道德的醫(yī)師出診。加強(qiáng)門診醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高門診醫(yī)師的診斷水平和處理能力。規(guī)范門診醫(yī)師的診療行為，要求門診醫(yī)師認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查、合理開具檢查和治療項(xiàng)目，確保門診診斷和治療的準(zhǔn)確性和有效性。3.門診病歷書寫門診病歷是門診醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，要求門診醫(yī)師按照規(guī)范要求認(rèn)真書寫門診病歷，內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案等。門診病歷書寫要及時、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，不得隨意涂改。4.門診檢驗(yàn)與檢查加強(qiáng)門診檢驗(yàn)和檢查科室的質(zhì)量管理，確保檢驗(yàn)和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。優(yōu)化檢驗(yàn)和檢查流程，縮短報告時間，方便患者及時獲取檢查結(jié)果。門診醫(yī)師要合理開具檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目，避免不必要的檢查和重復(fù)檢查。5.門診患者隨訪建立門診患者隨訪制度，對需要隨訪的患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者的治療效果和康復(fù)情況，提供健康指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。隨訪方式可以采用電話隨訪、短信隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪等多種形式。（二）住院醫(yī)療質(zhì)量管理1.入院與出院管理規(guī)范患者入院流程，嚴(yán)格掌握入院指征，確?；颊叩玫郊皶r、合理的治療。加強(qiáng)出院管理，做好出院患者的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，告知患者出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診時間。同時，要及時辦理出院手續(xù)，提高床位周轉(zhuǎn)率。2.住院病歷書寫住院病歷是患者住院期間醫(yī)療服務(wù)的全面記錄，要求住院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》認(rèn)真書寫住院病歷，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫要體現(xiàn)三級醫(yī)師查房、會診、病例討論等醫(yī)療活動的內(nèi)容，反映患者的病情變化和治療過程。3.三級醫(yī)師查房制度嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師要定期查房，對患者的診斷、治療、病情變化等進(jìn)行全面評估和指導(dǎo)。查房時要認(rèn)真聽取下級醫(yī)師的匯報，詳細(xì)詢問患者的病史和癥狀，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，分析輔助檢查結(jié)果，制定合理的治療方案。4.會診制度建立健全會診制度，規(guī)范會診流程。對于疑難、復(fù)雜病例，要及時組織科內(nèi)會診、科間會診或全院會診。會診醫(yī)師要認(rèn)真查閱病歷，詳細(xì)了解患者的病情，提出明確的會診意見和建議。申請會診的科室要積極配合會診工作，及時落實(shí)會診意見。5.手術(shù)管理加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格手術(shù)分級管理制度，根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險程度和技術(shù)要求，將手術(shù)分為四級，明確各級手術(shù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和審批權(quán)限。手術(shù)前要進(jìn)行充分的評估和準(zhǔn)備，包括患者的身體狀況、手術(shù)風(fēng)險、麻醉方式等。手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)安全。手術(shù)后要加強(qiáng)患者的護(hù)理和觀察，及時處理手術(shù)并發(fā)癥。6.危急重癥患者管理建立危急重癥患者救治綠色通道，確保危急重癥患者能夠得到及時、有效的救治。加強(qiáng)對危急重癥患者的監(jiān)測和護(hù)理，配備必要的搶救設(shè)備和藥品。組織開展危急重癥患者的病例討論和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷提高危急重癥患者的救治水平。（三）急診醫(yī)療質(zhì)量管理1.急診分診與急救處理加強(qiáng)急診分診管理，配備專業(yè)的急診分診護(hù)士，根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行快速分診，將患者分流到相應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行救治。急診醫(yī)師要在第一時間對患者進(jìn)行急救處理，采取有效的急救措施，如心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定等，穩(wěn)定患者的生命體征。2.急診留觀與住院銜接規(guī)范急診留觀患者的管理，對于需要留觀的患者，要進(jìn)行詳細(xì)的病情評估和記錄，制定合理的治療方案。加強(qiáng)急診與住院科室的銜接，對于符合住院指征的患者，要及時辦理住院手續(xù)，確?；颊吣軌虻玫竭B續(xù)的治療。3.急診搶救設(shè)備與藥品管理定期檢查和維護(hù)急診搶救設(shè)備，確保設(shè)備性能良好、運(yùn)行正常。建立急診藥品管理制度，保證急診藥品的充足供應(yīng)和質(zhì)量安全。（四）護(hù)理質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，為患者提供舒適、安全的護(hù)理服務(wù)。包括患者的生活護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)治療等。護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。2.?？谱o(hù)理根據(jù)各科室的?？铺攸c(diǎn)，開展?？谱o(hù)理工作。?？谱o(hù)士要掌握?？谱o(hù)理知識和技能，為患者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。如手術(shù)室護(hù)士要掌握手術(shù)配合技巧，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士要掌握重癥患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理技術(shù)等。3.護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫，要求護(hù)理人員按照《護(hù)理文書書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫護(hù)理文書，內(nèi)容包括護(hù)理記錄、體溫單、醫(yī)囑單等。護(hù)理文書書寫要及時、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的病情變化和護(hù)理過程。4.護(hù)理安全管理加強(qiáng)護(hù)理安全管理，防范護(hù)理差錯事故的發(fā)生。建立護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)對護(hù)理人員的安全教育和培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識和風(fēng)險防范能力。同時，要加強(qiáng)對護(hù)理工作的監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除護(hù)理安全隱患。四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量改進(jìn)計劃制定醫(yī)院和各科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測與分析結(jié)果，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題，制定年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃。質(zhì)量改進(jìn)計劃要明確改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)措施、責(zé)任人和時間節(jié)點(diǎn)，確保質(zhì)量改進(jìn)工作有計劃、有步驟地進(jìn)行。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施各科室按照質(zhì)量改進(jìn)計劃，組織實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施。在實(shí)施過程中，要注重全員參與，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。同時，要加強(qiáng)對質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施情況的監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題。（三）效果評價與反饋醫(yī)院和各科室定期對質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評價。評價方法包括指標(biāo)對比分析、患者滿意度調(diào)查、現(xiàn)場檢查等。根據(jù)評價結(jié)果，總結(jié)質(zhì)量改進(jìn)工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對有效的改進(jìn)措施進(jìn)行固化和推廣，對效果不佳的改進(jìn)措施進(jìn)行調(diào)整和完善。同時，將質(zhì)量改進(jìn)效果及時反饋給相關(guān)科室和人員，激勵大家積極參與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。五、考核與獎懲（一）考核機(jī)制醫(yī)院建立科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量考核機(jī)制，將醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況等納入科室和個人的績效考核體系?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效率、合理用藥等方面?？己朔绞讲捎枚ㄆ跈z