腦出血后遺癥中醫(yī)住院病歷范文住院病歷一、一般資料姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[節(jié)氣名稱]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀[X]月余。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴言語(yǔ)謇澀，口角歪斜，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐及意識(shí)障礙等。當(dāng)時(shí)即被家人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，出血量約[X]ml，遂住院治療，予以脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，病情逐漸穩(wěn)定。出院后遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上肢不能抬舉、持物，右下肢行走拖曳，言語(yǔ)謇澀，為求進(jìn)一步中醫(yī)康復(fù)治療，今來我院就診，門診以“腦出血后遺癥”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神一般，睡眠可，食欲欠佳，大便干結(jié)，小便調(diào)。體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史出生并長(zhǎng)于本地，生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史家族中無類似疾病及遺傳性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：150/90mmHg。2.整體狀況神志清楚，精神一般，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。面色少華，語(yǔ)言謇澀。3.皮膚黏膜皮膚色澤正常，彈性可，無皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。4.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)潤(rùn)澤。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度紫紺，伸舌右偏，舌苔薄白，邊有瘀斑，脈弦澀。5.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。右側(cè)肢體肌肉輕度萎縮，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，肌張力略增高，左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)陰性。9.神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，言語(yǔ)謇澀，計(jì)算力、記憶力、定向力基本正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪。雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。聽力正常。面部感覺正常。軟腭上抬可，懸雍垂居中，咽反射存在。轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。九、輔助檢查1.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT（[具體日期]）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約[X]ml。2.入院后血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。3.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB2.5g/L。4.生化檢查：肝腎功能、血脂、血糖基本正常。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀為主癥，符合中醫(yī)“中風(fēng)后遺癥”的診斷。2.辨證依據(jù)患者年老體衰，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，故見右側(cè)肢體活動(dòng)不利；風(fēng)痰阻絡(luò)，舌竅不利，則言語(yǔ)謇澀；面色少華，舌苔薄白，邊有瘀斑，脈弦澀，均為氣虛血瘀之象。綜上，本病當(dāng)屬中風(fēng)后遺癥，證屬氣虛血瘀證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有明確的腦出血病史，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。2.目前遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，肌張力略增高，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，言語(yǔ)謇澀等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥表現(xiàn)。十二、診斷1.中醫(yī)診斷-病名：中風(fēng)后遺癥-證型：氣虛血瘀證2.西醫(yī)診斷-腦出血后遺癥-高血壓病2級(jí)，高危十三、診療計(jì)劃1.中醫(yī)治療-中藥湯劑治法：益氣活血，通絡(luò)化瘀。方劑：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪60g、當(dāng)歸尾10g、赤芍10g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、全蝎6g、僵蠶10g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志10g。每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。-針灸治療選穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖；頭面部取地倉(cāng)、頰車、迎香、水溝。針法：平補(bǔ)平瀉法，每日1次，每次留針30分鐘。-推拿治療采用滾法、按法、揉法、拿法等手法，在右側(cè)肢體及頭面部進(jìn)行推拿治療，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善肢體功能。每日1次，每次30分鐘。-康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練2-3次，每次30-60分鐘。2.西醫(yī)治療-控制血壓給予硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日2次，以控制血壓在正常范圍內(nèi)。-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)給予甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。-改善腦循環(huán)給予丹參注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以改善腦部血液循環(huán)。3.護(hù)理調(diào)攝-密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔及肢體活動(dòng)等變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-保持病房安靜、整潔、舒適，溫度適宜，空氣流通。-飲食宜清淡、易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。-協(xié)助患者做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。-鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十四、病程記錄[入院第1天]今日患者因右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀[X]月余入院。入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等。中醫(yī)辨病為中風(fēng)后遺癥，證屬氣虛血瘀證，治以益氣活血，通絡(luò)化瘀，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。西醫(yī)診斷為腦出血后遺癥、高血壓病2級(jí)，高危，給予硝苯地平緩釋片控制血壓，甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，丹參注射液改善腦循環(huán)。同時(shí)配合針灸、推拿及康復(fù)訓(xùn)練等治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動(dòng)不利及言語(yǔ)謇澀癥狀同前，繼續(xù)觀察病情變化。[入院第3天]患者生命體征平穩(wěn)，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。右側(cè)肢體活動(dòng)較前稍有改善，右上肢可稍作抬舉動(dòng)作，右下肢行走時(shí)拖曳程度減輕。言語(yǔ)仍謇澀，但表達(dá)較前清晰一些。納食較前好轉(zhuǎn)，大便仍干結(jié)。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，在中藥湯劑中加用火麻仁15g、郁李仁15g以潤(rùn)腸通便。[入院第7天]患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力有所增強(qiáng)，右上肢肌力達(dá)3級(jí)，可持較輕物品，右下肢肌力達(dá)4級(jí)，行走較前穩(wěn)健。言語(yǔ)謇澀癥狀明顯改善，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)話交流。睡眠、飲食可，大便通暢。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等指標(biāo)均正常。繼續(xù)鞏固治療，調(diào)整針灸穴位及手法，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度。[入院第14天]患者右側(cè)肢體功能恢復(fù)良好，右上肢可進(jìn)行一些精細(xì)動(dòng)作，如拿筷子、寫字等，右下肢行走基本正常。言語(yǔ)基本清晰，僅在語(yǔ)速較快時(shí)仍有輕微謇澀?；颊呔駹顟B(tài)佳，情緒樂觀。繼續(xù)目前治療方案，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，為出院做好準(zhǔn)備。[入院第21天]患者右側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，言語(yǔ)清晰，生活可自理。查體：右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，巴氏征陰性。血壓穩(wěn)定在正常范圍。今日予以辦理出院手續(xù)，囑患者出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓，堅(jiān)持家庭康復(fù)訓(xùn)練，保持心情舒暢，飲食清淡，定期門診復(fù)診。十五、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院情況：患者因右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀[X]月余入院。右側(cè)肢體肌肉輕度萎縮，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，肌張力略增高，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，言語(yǔ)謇澀。5.入院診斷-中醫(yī)診斷：中風(fēng)后遺癥（氣虛血瘀證）-西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥、高血壓病2級(jí)，高危6.診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法。中醫(yī)給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減中藥湯劑口服，配合針灸、推拿及康復(fù)訓(xùn)練；西醫(yī)給予硝苯地平緩釋片控制血壓，甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，丹參注射液改善腦循環(huán)。7.出院情況患者右側(cè)肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，言語(yǔ)清晰，生活可自理。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，巴氏征陰性。血壓穩(wěn)定在正常范圍。8.出院診斷-中醫(yī)診斷：中風(fēng)后