中醫(yī)脾胃門診病歷范文患者姓名：張某性別：男年齡：45歲職業(yè)：企業(yè)職員就診日期：20XX年X月X日門診號：00123一、主訴反復胃脘脹滿疼痛伴食欲不振3年，加重1周。二、現(xiàn)病史患者于3年前因工作壓力大，飲食不規(guī)律，逐漸出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，以脹痛為主，時輕時重，每因情緒波動或飲食不慎而加重。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，給予奧美拉唑、嗎丁啉等藥物治療，癥狀稍有緩解，但仍時有發(fā)作。近1周來，因工作勞累及情緒不佳，上述癥狀加重，胃脘脹滿疼痛明顯，食欲不振，進食量減少，伴噯氣、反酸，偶有惡心，無嘔吐，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。三、既往史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。四、個人史有吸煙史20年，平均每日10-15支；有飲酒史15年，平均每周飲酒2-3次，每次白酒約100-150ml。工作壓力大，經(jīng)常熬夜，飲食不規(guī)律，喜食辛辣、油膩食物。五、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。六、體格檢查1.整體狀況-神志清楚，精神欠佳，面色萎黃，形體偏瘦，步入診室，自動體位，查體合作。2.頭面五官-頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏，色澤枯黃。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡紅，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫出血，伸舌居中，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩。3.頸部-雙側(cè)頸部對稱，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。4.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部-腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁柔軟，胃脘部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.四肢脊柱-四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫，脊柱無側(cè)彎及壓痛。7.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.胃鏡檢查（20XX年X月）：慢性淺表性胃炎。2.幽門螺桿菌檢測（20XX年X月）：陽性。3.血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，其余指標正常。4.大便常規(guī)：未見明顯異常。八、中醫(yī)四診1.望診-患者面色萎黃，形體偏瘦，精神欠佳，目光少神。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩。2.聞診-語言清晰，氣息平穩(wěn)，未聞及異常氣味。3.問診-患者自述胃脘脹滿疼痛，以脹痛為主，痛無定處，食欲不振，進食量減少，伴噯氣、反酸，偶有惡心，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。睡眠欠佳，多夢易醒。情緒易急躁，常因工作壓力大而焦慮。4.切診-脈弦細。九、中醫(yī)診斷1.病名：胃痛2.證型：肝郁脾虛，濕濁中阻十、西醫(yī)診斷1.慢性淺表性胃炎2.幽門螺桿菌感染3.輕度貧血十一、辨證分析患者因工作壓力大，情緒不暢，致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，濕濁中阻，氣機不暢，故見胃脘脹滿疼痛、噯氣、反酸等癥；脾主運化，脾虛則運化功能減弱，故食欲不振、進食量減少、大便溏?。桓沃魇栊?，肝郁則情志不舒，情緒易急躁、焦慮；氣血生化不足，不能濡養(yǎng)肌膚，故面色萎黃、形體偏瘦；舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔白膩為脾虛濕盛之象；脈弦細為肝郁脾虛之征。十二、治療原則疏肝健脾，化濕和胃十三、方藥1.主方：柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散加減-柴胡10g枳殼10g白芍15g香附10g川芎10g黨參15g白術(shù)15g茯苓15g山藥20g薏苡仁30g白扁豆15g砂仁6g（后下）陳皮10g炙甘草6g2.方解-柴胡、枳殼、香附、川芎疏肝理氣，調(diào)暢氣機，以解肝郁；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、白扁豆健脾益氣，滲濕止瀉；砂仁、陳皮化濕和胃，理氣醒脾；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾、化濕和胃之功。3.用法-每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。十四、醫(yī)囑1.飲食-飲食規(guī)律，定時定量，避免暴飲暴食。忌食辛辣、油膩、生冷、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等?？蛇m當多食用一些具有健脾益胃作用的食物，如山藥、芡實、薏米、白扁豆等。2.生活起居-保持充足的睡眠，避免熬夜。注意腹部保暖，避免受寒。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，以增強體質(zhì)。3.情志調(diào)節(jié)-保持心情舒暢，避免情緒波動?？赏ㄟ^聽音樂、旅游、與朋友交流等方式緩解工作壓力和焦慮情緒。4.用藥注意事項-嚴格按照醫(yī)囑用藥，按時服藥。服藥期間如出現(xiàn)不適或癥狀加重，應(yīng)及時復診。十五、復診記錄第一次復診（20XX年X月X+7日）1.癥狀-患者自述胃脘脹滿疼痛較前減輕，噯氣、反酸次數(shù)減少，食欲稍有改善，但仍感胃脘部脹滿不適，大便仍溏薄，每日2次。睡眠較前好轉(zhuǎn)，但仍多夢。情緒較前穩(wěn)定。2.體征-面色稍紅潤，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩稍減，脈弦細。3.調(diào)整方藥-在原方基礎(chǔ)上，加厚樸10g以增強行氣除脹之力；加炒棗仁15g以養(yǎng)心安神。-柴胡10g枳殼10g白芍15g香附10g川芎10g黨參15g白術(shù)15g茯苓15g山藥20g薏苡仁30g白扁豆15g砂仁6g（后下）陳皮10g炙甘草6g厚樸10g炒棗仁15g-用法同前。第二次復診（20XX年X月X+14日）1.癥狀-胃脘脹滿疼痛明顯減輕，噯氣、反酸基本消失，食欲明顯改善，進食量增加，大便成形，每日1次。睡眠質(zhì)量進一步提高，情緒穩(wěn)定。2.體征-面色紅潤，舌質(zhì)淡，邊齒痕減輕，苔薄白，脈弦細較前緩和。3.調(diào)整方藥-守上方去厚樸，繼續(xù)鞏固治療。-柴胡10g枳殼10g白芍15g香附10g川芎10g黨參15g白術(shù)15g茯苓15g山藥20g薏苡仁30g白扁豆15g砂仁6g（后下）陳皮10g炙甘草6g炒棗仁15g-用法同前。第三次復診（20XX年X月X+21日）1.癥狀-患者自述胃脘部無明顯不適，食欲正常，睡眠良好，大便正常。精神狀態(tài)佳，體力恢復。2.體征-面色紅潤有光澤，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。3.治療方案-考慮患者癥狀基本消失，病情明顯好轉(zhuǎn)，給予參苓白術(shù)丸鞏固治療1個月，以健脾益氣，防止病情復發(fā)。同時囑患者繼續(xù)保持良好的飲食和生活習慣。十六、隨訪記錄1.1個月后電話隨訪，患者自述無不適癥狀，飲食、睡眠、大便均正常，精神狀態(tài)良好。2.3個