一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025急診科毒蛇咬傷抗毒血清應用查房課件01前言前言站在急診科的護士站里，望著窗外漸起的夏末晚風，我又想起上周那個被五步蛇咬傷的患者——他攥著妻子的手，額角滲著冷汗說“護士，我腳快沒知覺了”的模樣。每到夏秋季節(jié)，毒蛇活動頻繁，我們科的毒蛇咬傷病例就會明顯增多。據(jù)《2024年中國蛇傷流行病學報告》統(tǒng)計，我國每年約有30萬例毒蛇咬傷病例，其中致死率約0.5%，致殘率卻高達10%-15%。這些數(shù)字背后，是一個個家庭的焦慮與期盼?？苟狙遄鳛槎旧咭摹疤匦帯保湟?guī)范應用直接關(guān)系到患者預后。但臨床中，我們常遇到這樣的困境：有的患者因院前處理不當延誤了最佳用藥時間；有的因蛇種識別不清導致血清選擇錯誤；還有的因過敏反應處理不及時引發(fā)二次傷害。今天這場查房，我們就圍繞一例典型的五步蛇咬傷病例，從抗毒血清的應用邏輯出發(fā)，梳理護理全流程，希望能為大家在今后的臨床中提供參考。02病例介紹病例介紹先說說我們科上周收治的患者王師傅。58歲男性，務農(nóng)，8月15日下午3點在玉米地勞作時被蛇咬傷左足背，當時他看見蛇身棕褐、背有菱形斑紋，初步判斷為五步蛇（尖吻蝮）。受傷后他立即用隨身的布條在小腿近心端結(jié)扎，自行用清水沖洗傷口，40分鐘后由家人送至我院急診科。入院時（16:20）查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；左足背可見兩個深約0.5cm的牙痕，周圍皮膚紅腫已蔓延至小腿中下段，局部皮溫高，有血性滲液；患者主訴傷口灼痛（VAS評分7分），伴頭暈、惡心，無胸悶氣促。急查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，PLT85×10?/L（入院時150×10?/L）；凝血功能：PT18.5s（正常11-14s），APTT52s（正常25-35s），D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.5mg/L）；心肌酶：CK-MB28U/L（正常0-25U/L）；腎功能：肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L）。病例介紹結(jié)合蛇種特征、臨床表現(xiàn)及實驗室指標，初步診斷為“五步蛇咬傷（血液毒型）”，立即啟動抗毒血清應用流程：16:30完成血清過敏試驗（陰性），16:40開始靜脈滴注精制抗五步蛇毒血清10000U（稀釋于250ml生理鹽水中），同時給予甲潑尼龍40mg預防過敏反應，低分子肝素抗凝（因患者已出現(xiàn)凝血功能異常，需平衡出血與血栓風險）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而細”。我常和新護士說：“蛇毒每分鐘都在擴散，評估的每一個細節(jié)都可能決定后續(xù)治療方向?！笔紫仁遣∈吩u估：明確咬傷時間（關(guān)鍵的“黃金4小時”）、蛇種識別（患者描述的蛇形、本地蛇種分布）、院前處理（結(jié)扎是否過緊過久、是否切開傷口）。王師傅的咬傷時間為傷后1小時入院，結(jié)扎部位正確但每隔15分鐘松解1分鐘，這避免了肢體缺血壞死，是值得肯定的。其次是局部與全身表現(xiàn)評估：局部要觀察腫脹范圍（每30分鐘用記號筆標記邊界）、滲液性質(zhì)（血性/漿液性）、皮溫及感覺（是否麻木或劇痛）；全身需關(guān)注生命體征（尤其是心率、呼吸頻率，警惕休克或呼吸衰竭）、意識狀態(tài)（是否煩躁或嗜睡）、是否有出血傾向（牙齦出血、血尿、黑便）。王師傅入院時腫脹已波及小腿中下段，且血小板進行性下降，提示血液毒導致的凝血功能障礙在進展。護理評估再者是實驗室指標動態(tài)監(jiān)測：凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）、血小板計數(shù)（每2小時復查）、肝腎功能（尤其肌酐、尿量）、心肌酶（警惕心肌損傷）。王師傅的肌酐輕度升高，尿量每小時約30ml（正常＞0.5ml/kg/h），提示早期腎損傷風險。最后是心理狀態(tài)評估：蛇咬傷患者多伴隨恐懼、焦慮，甚至因擔心截肢而產(chǎn)生絕望情緒。王師傅入院時反復問“會不會殘廢？”“血清有用嗎？”，妻子在一旁抹眼淚，這提示我們需要及時進行心理干預。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下護理診斷：急性疼痛：與蛇毒引起的局部組織損傷、炎癥反應有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，傷口灼痛）。組織灌注無效（外周）：與蛇毒破壞凝血功能、血小板減少導致出血/血栓形成有關(guān)（依據(jù)：PLT85×10?/L，PT、APTT延長，D-二聚體升高）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、DIC、過敏性休克：與蛇毒直接損傷腎小管、凝血功能紊亂、抗毒血清過敏反應有關(guān)（依據(jù)：肌酐110μmol/L，尿量30ml/h，血清輸注中）。焦慮：與擔心預后、缺乏疾病知識有關(guān)（依據(jù)：反復詢問預后，家屬情緒緊張）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可量化。針對王師傅的情況，我們制定了以下目標及對應措施：目標1：2小時內(nèi)患者疼痛VAS評分降至4分以下，24小時內(nèi)緩解至2分。措施：①動態(tài)評估疼痛：每30分鐘用VAS量表評估，觀察是否伴隨麻木（警惕神經(jīng)毒混合損傷）；②局部處理：保持傷口低位（低于心臟水平），用無菌紗布覆蓋滲液，避免擠壓（擠壓可能加速毒素擴散）；③藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg肌注（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸）；④非藥物干預：指導患者聽輕音樂、家屬握手安慰，分散注意力。目標2：48小時內(nèi)患者血小板升至100×10?/L以上，PT、APTT恢復正常范圍，無活動性出血。護理目標與措施措施：①抗毒血清規(guī)范應用：嚴格遵循“早期、足量、足療程”原則。王師傅入院后1小時內(nèi)使用血清（符合指南推薦的黃金4小時），輸注時先慢后快（前15分鐘20滴/分，無反應后調(diào)至40滴/分），全程監(jiān)測血壓、心率（每10分鐘記錄1次）；②補液與凝血支持：靜脈輸注林格液1000ml/h（維持有效循環(huán)），輸注血小板懸液2U（當PLT＜50×10?/L且有出血時）；③避免加重出血：指導患者軟食，用軟毛牙刷刷牙，禁止熱敷（熱敷加速血液循環(huán)，加重腫脹）。目標3：住院期間不發(fā)生急性腎損傷（肌酐＜133μmol/L，尿量＞0.5ml/kg/h）、DIC（無廣泛出血、纖維蛋白原＞1.5g/L）及過敏性休克（無皮疹、喉頭水腫、血壓下降）。護理目標與措施措施：①腎損傷預防：監(jiān)測尿量（每小時記錄）、尿色（是否濃茶色/醬油色），若尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，立即報告醫(yī)生；②DIC監(jiān)測：觀察皮膚瘀斑、注射部位滲血情況，每4小時復查凝血功能；③過敏反應防范：血清輸注前備好腎上腺素、地塞米松、吸痰器，輸注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難，王師傅輸注時曾出現(xiàn)輕度蕁麻疹，立即減慢滴速并靜推地塞米松10mg，10分鐘后緩解。目標4：24小時內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）。措施：①健康教育：用通俗語言解釋蛇毒類型（血液毒主要影響凝血）、血清作用（中和游離毒素）、可能的病程（腫脹3-5天達峰，2周左右消退）；②心理支持：安排家屬陪伴，鼓勵表達擔憂（王師傅說“我家就靠我種地，要是殘了……”），我們回應“您配合治療，腫脹控制住了，后續(xù)康復訓練跟上，農(nóng)活慢慢能恢復的”；③成功病例引導：提及上月類似患者康復出院的案例，增強信心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理毒蛇咬傷的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護士有“見微知著”的敏銳性。結(jié)合王師傅的情況，我們重點關(guān)注以下三類并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）蛇毒中的溶血毒素會導致紅細胞破壞，血紅蛋白堵塞腎小管；同時，低血容量、DIC引起的腎灌注不足也會損傷腎臟。觀察要點：尿量減少（＜400ml/24h）、尿色加深（血紅蛋白尿）、血肌酐進行性升高。護理上需嚴格記錄24小時出入量，維持尿量＞1500ml/天；若已出現(xiàn)AKI，需限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。王師傅入院后第2天尿量降至28ml/h，肌酐135μmol/L，我們立即匯報醫(yī)生，加用呋塞米20mg靜推，3小時后尿量回升至45ml/h。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）血液毒型蛇傷（如五步蛇）最易引發(fā)DIC，表現(xiàn)為血小板驟降、凝血因子消耗、廣泛出血（皮膚瘀斑、消化道出血、顱內(nèi)出血）。觀察要點：注射部位滲血不止、牙齦出血、黑便或血尿，PLT＜50×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L。護理時需避免有創(chuàng)操作（如不必要的靜脈穿刺），靜脈穿刺后按壓5分鐘以上；若出現(xiàn)嘔血，立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸；顱內(nèi)出血者需絕對臥床，保持情緒穩(wěn)定。過敏性休克（血清相關(guān)）抗毒血清多為馬血清制品，過敏反應風險約5%-10%，嚴重時可致休克。觀察要點：輸注后5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)皮疹、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難、血壓下降（＜90/60mmHg）。護理上需提前做過敏試驗（0.1ml血清+0.9ml生理鹽水皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察），陽性者需脫敏注射（分4次遞增劑量）；輸注時全程守護，一旦出現(xiàn)休克，立即停止輸注，取平臥位，皮下注射腎上腺素0.5mg，高流量吸氧（6-8L/min），快速補液。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅的腫脹已消退至足背，血小板120×10?/L，肌酐95μmol/L，他握著我的手說：“護士，我以后下地干活可得小心了?！苯】到逃粌H要“治病”，更要“防病”，我們從院前、院中、院后三階段展開：院前急救指導“被蛇咬了，第一反應不是追蛇，而是保命！”我們用圖卡演示：①保持冷靜，避免奔跑（加速血液循環(huán)）；②在傷口近心端5-10cm處結(jié)扎（用布條或鞋帶），每15-20分鐘松解1-2分鐘（防止缺血）；③用清水或肥皂水沖洗傷口（不要用酒精，可能刺激毒素吸收）；④記住蛇的特征（顏色、斑紋），拍照留存（幫助醫(yī)生識別蛇種）；⑤立即送醫(yī)，途中保持傷肢低位。院中配合指導告訴患者及家屬：“血清是關(guān)鍵，但不是萬能的，你們的配合能讓治療事半功倍?！卑ǎ孩偌皶r報告不適（如胸悶、頭痛、尿色變化）；②避免自行處理傷口（如用草藥外敷，可能加重感染）；③嚴格按醫(yī)囑用藥（抗凝藥不可自行停用）；④飲食清淡（避免辛辣刺激，加重炎癥）。院后康復指導王師傅最關(guān)心的是“能不能恢復勞動能力”。我們解釋：“腫脹完全消退可能需要2-4周，期間避免劇烈運動；傷口愈合后（約10-14天）可開始功能鍛煉（如踝泵運動）；若出現(xiàn)肢體麻木、活動受限，及時返院康復科就診。”另外提醒：①家中備蛇傷急救包（含彈性繃帶、沖洗瓶、手電筒）；②勞作時穿高幫鞋、長筒襪，避免清晨/雨后進入草叢；③農(nóng)村地區(qū)可與村醫(yī)聯(lián)系，普及蛇傷識別知識。08總結(jié)總結(jié)No.3站在查房的末尾，望著王師傅出院時輕快的腳步，我想起護士長常說的：“蛇傷護理，拼的是‘快’和‘細’——快速識別蛇種、快速應用血清，細致評估每一個體征、細致處理每一個細節(jié)?！边@場查房讓我們更深刻地認識到：抗毒血清的應用不是“打一針就完事”，而是從院前急救到院后康復的全流程管理；護