異位妊娠婦產科學——妊娠并發(fā)癥概述定義：受精卵在宮腔以外著床稱為異位妊娠（ectopicpregnancy），習慣稱宮外孕（extrauterinepregnancy）。類型：異位妊娠以輸卵管妊娠最常見（占95%）少見的還有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮闊韌帶妊娠。特殊類型異位妊娠：子宮殘角妊娠、剖宮產瘢痕妊娠和宮內宮外復合妊娠。概述臨床屬性異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發(fā)病率為2%～3%，是妊娠早期孕婦死亡的主要原因。臨床處理現狀近年來，由于異位妊娠得到更早的診斷和處理，患者的存活率和生育保留能力明顯提高。01一、輸卵管妊娠（一）常見部位及特殊情況常見部位及占比：壺腹部妊娠：最多見，約占78%；其次為峽部妊娠、傘部妊娠；間質部妊娠：較少見。特殊妊娠情況（罕見）：輸卵管同側或雙側多胎妊娠；宮內與宮外同時妊娠；好發(fā)人群：多見于輔助生殖技術和促排卵受孕者。（二）病因輸卵管炎癥（主要病因）：分類：輸卵管黏膜炎、輸卵管周圍炎；輸卵管黏膜炎影響：輕者導致黏膜皺褶粘連、管腔變窄，或纖毛功能受損，使受精卵在輸卵管內運行受阻而著床；輸卵管周圍炎影響：病變累及輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連、扭曲、管腔狹窄、蠕動減弱，影響受精卵運行；不同感染所致炎癥特點：淋病奈瑟球菌及沙眼衣原體所致輸卵管炎：常累及黏膜；流產和分娩后感染：往往引起輸卵管周圍炎；特殊類型輸卵管炎（結節(jié)性輸卵管峽部炎）：致病原因：多由結核分枝桿菌感染生殖道引起；病變表現：輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內伸展，肌壁發(fā)生結節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚；影響：影響輸卵管蠕動功能，導致受精卵運行受阻，易發(fā)生輸卵管妊娠。（二）病因輸卵管妊娠史或手術史：輸卵管妊娠史影響：曾有1次輸卵管妊娠史，再發(fā)風險約10%；≥2次輸卵管妊娠史，再發(fā)風險增加至25%以上；輸卵管重建術影響：術后發(fā)生輸卵管妊娠風險較高，取決于輸卵管功能與狀況、手術類型及術者能力；輸卵管絕育術影響：絕育失敗者，輸卵管妊娠風險增加5～19倍。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：發(fā)育不良表現：輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、輸卵管副傘等，均可導致輸卵管妊娠；功能異常影響：調節(jié)機制：輸卵管功能（蠕動、纖毛活動、上皮細胞分泌）受雌、孕激素調節(jié)，調節(jié)失?？捎绊懯芫颜＿\行；精神因素影響：引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送，導致輸卵管妊娠。（二）病因（二）病因4.輔助生殖技術：影響：近年來因輔助生殖技術應用，輸卵管妊娠發(fā)生率增加，且既往少見的異位妊娠（如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠）發(fā)生率也隨之增加。（二）病因避孕失?。壕唧w情況：宮內節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥失??；影響：發(fā)生異位妊娠的可能性增加。（二）病因其他因素：子宮肌瘤或卵巢腫瘤：壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢性，使受精卵運行受阻；子宮內膜異位癥：病變累及輸卵管，可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。1（三）病理輸卵管的特點輸卵管自身特性：管腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，受精卵易穿過黏膜上皮接近或進入肌層，導致受精卵或胚胎往往發(fā)育不良，常出現以下結局：（三）病理1.輸卵管的特點（1）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）好發(fā)情況：多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠；發(fā)生過程：受精卵著床于輸卵管黏膜皺襞間，胚泡生長發(fā)育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最終穿破漿膜（參考圖8-2）；出血特點：輸卵管肌層血管豐富，破裂后短期內可發(fā)生大量腹腔內出血，導致患者休克，出血量遠多于輸卵管妊娠流產；伴隨癥狀：腹痛劇烈，可反復出血，在盆腔與腹腔內形成血塊，孕囊可自破裂口排入盆腔；誘發(fā)因素：絕大多數為自發(fā)性，也可發(fā)生于性交或盆腔雙合診后；（三）病理輸卵管的特點（1）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）特殊類型（輸卵管間質部妊娠）：發(fā)病特點：雖少見，但因輸卵管間質部管腔周圍肌層較厚、血運豐富，破裂常發(fā)生于妊娠12～16周；危害：一旦破裂，類似子宮破裂，短時間內可出現低血容量性休克，后果嚴重；鑒別要點：需與宮角妊娠鑒別——宮角妊娠孕囊種植在子宮輸卵管交界處及子宮圓韌帶內側的宮角內（與宮腔相通）；輸卵管間質部妊娠孕囊種植在子宮輸卵管交界處及子宮圓韌帶外側（與宮腔不相通）。（三）病理1.輸卵管的特點（2）輸卵管妊娠流產（tubalabortion）好發(fā)情況：多見于妊娠8～12周的輸卵管壺腹部或傘部妊娠；發(fā)生過程：受精卵種植在輸卵管黏膜皺襞內，因蛻膜形成不完整，發(fā)育中的胚泡常向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚泡與管壁分離；具體類型：完全流產：整個胚泡剝離落入管腔，經輸卵管逆蠕動從傘部排出到腹腔，出血一般不多；不全流產：胚泡剝離不完整，部分妊娠產物排出到腹腔，部分附著于輸卵管壁，滋養(yǎng)細胞繼續(xù)侵蝕輸卵管壁，導致反復出血，出血量和持續(xù)時間與輸卵管壁殘存滋養(yǎng)細胞數量相關；繼發(fā)情況：若傘部堵塞，血液無法流入盆腔，積聚在輸卵管內形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫；若血液持續(xù)流出并積聚在直腸子宮陷凹，可造成盆腔積血和血腫，量多時流入腹腔，嚴重可致失血性休克。（三）病理1.輸卵管的特點（3）輸卵管妊娠胚胎停止發(fā)育并吸收臨床特點：常被忽略，需通過檢測血hCG診斷；診斷關聯(lián)：若血hCG水平很低，常被診斷為未知部位妊娠（pregnancyofunknownlocation，PUL），不易與生化妊娠鑒別。（三）病理輸卵管的特點（4）陳舊性異位妊娠形成過程：輸卵管妊娠流產或破裂后，長期反復內出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連；后續(xù)變化：機化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。（三）病理輸卵管的特點（5）繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生前提：無論輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內或子宮闊韌帶內，多數死亡，偶爾存活；形成條件：存活胚胎的絨毛組織附著于原位，或排至腹腔后重新種植并獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。（三）病理2.子宮的變化共性變化：與正常妊娠類似，合體滋養(yǎng)細胞產生hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，導致月經停止來潮、子宮增大變軟，子宮內膜出現蛻膜反應；（三）病理2.子宮的變化胚胎異常相關變化：陰道流血誘因：若胚胎發(fā)育不良或死亡，滋養(yǎng)細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血；蛻膜排出形式：有時蛻膜完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型（decidualcast）；有時呈碎片排出，排出組織無絨毛，組織學檢查無滋養(yǎng)細胞，此時血hCG下降；子宮內膜形態(tài)學改變（多樣性）：胚胎死亡已久：內膜可呈增殖期改變，有時可見Arias-Stella（A-S）反應（鏡檢：內膜腺體上皮細胞增生、增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團突入腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，細胞質有空泡），該反應可能為甾體激素過度刺激所致；部分絨毛存活（胚胎死亡后）：若深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，內膜仍可呈分泌反應。（四）臨床表現總體特點輸卵管妊娠的臨床表現與受精卵著床部位、是否流產或破裂、出血量多少及時間長短有關；早期未發(fā)生流產或破裂時，無特異性表現，過程類似早孕或先兆流產（四）臨床表現癥狀典型癥狀為停經、腹痛與陰道流血（異位妊娠三聯(lián)征）（四）臨床表現1.癥狀（1）停經常規(guī)情況：多有6～8周停經史；特殊情況：輸卵管間質部妊娠停經時間較長；例外情況：20%～30%患者無停經史（原因：將異位妊娠的不規(guī)則陰道流血誤認為月經，或月經過期僅數日未察覺）。（四）臨床表現1.癥狀（2）腹痛（主要癥狀，占95%）未流產/破裂時：胚胎在輸卵管內逐漸增大，表現為一側下腹部隱痛或酸脹感；流產/破裂時：突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐；疼痛擴散規(guī)律：血液局限于病變區(qū)：主要表現為下腹部疼痛；血液積聚于直腸子宮陷凹：出現肛門墜脹感；血液流向全腹：疼痛由下腹部向全腹擴散；血液刺激膈?。阂鸺珉尾糠派湫蕴弁醇靶夭刻弁?。（四）臨床表現1.癥狀（3）陰道流血（占60%～80%）誘因：胚胎死亡后，常出現不規(guī)則陰道流血；血液特點：暗紅色或深褐色，量少呈點滴狀，一般不超過月經量（少數患者量較多，類似月經）；伴隨排出物：可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出（因子宮蛻膜剝離所致）；停止時間：常在病灶去除后或絨毛滋養(yǎng)細胞完全壞死吸收后方能停止。（四）臨床表現癥狀（4）暈厥與休克誘因：腹腔內出血及劇烈腹痛；表現：輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克；特點：出血量越多越快，癥狀出現越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。（四）臨床表現1.癥狀（5）腹部包塊形成原因：輸卵管妊娠流產或破裂形成的血腫，因時間較久，血液凝固并與周圍組織/器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管、大網膜等）粘連形成包塊；觸及情況：包塊較大或位置較高時，腹部可觸及。（四）臨床表現體征（1）一般情況血壓：腹腔出血不多時，血壓可代償性輕度升高；出血較多時，血壓下降；休克表現：腹腔出血較多時，出現面色蒼白、脈搏快而細弱、心率增快；體溫：通常正常；休克時體溫略低；腹腔內血液吸收時體溫略升高（不超過38℃）。（四）臨床表現體征（2）腹部檢查壓痛與反跳痛：下腹有明顯壓痛及反跳痛，患側更顯著，腹肌緊張輕微；移動性濁音：出血較多時，叩診有移動性濁音；腹部包塊：部分患者下腹可觸及包塊，反復出血積聚后，包塊可增大、變硬。（四）臨床表現體征（3）婦科檢查陰道情況：陰道內常有來自宮腔的少許血液；未流產/破裂時：子宮略大較軟，仔細檢查可觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛；流產/破裂時