醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的核心，關(guān)乎患者的生命健康和醫(yī)院的聲譽(yù)。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特制定本醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)（一）門診醫(yī)療質(zhì)量1.掛號(hào)與分診-掛號(hào)處工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，按時(shí)開窗服務(wù)，不得擅自離崗。掛號(hào)信息錄入準(zhǔn)確無誤，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。-分診護(hù)士應(yīng)熟悉各科專家、普通門診的出診情況，根據(jù)患者病情準(zhǔn)確分診，引導(dǎo)患者到相應(yīng)科室就診。2.門診診斷與治療-門診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，合理開具輔助檢查申請(qǐng)單。診斷明確，治療方案合理，用藥規(guī)范，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)。-門診病歷書寫及時(shí)、完整、規(guī)范，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等內(nèi)容。3.門診檢驗(yàn)與檢查-檢驗(yàn)科應(yīng)嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出，對(duì)危急值應(yīng)及時(shí)通知臨床科室。-影像科、超聲科等檢查科室應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證，規(guī)范檢查操作，及時(shí)、準(zhǔn)確出具檢查報(bào)告。（二）病房醫(yī)療質(zhì)量1.住院患者管理-病房護(hù)士應(yīng)熱情接待新入院患者，做好入院介紹，包括醫(yī)院規(guī)章制度、病房環(huán)境、主管醫(yī)師和護(hù)士等。及時(shí)測(cè)量患者生命體征，通知醫(yī)師診查患者。-醫(yī)師應(yīng)在患者入院后及時(shí)進(jìn)行查房，詢問病史，進(jìn)行體格檢查，制定初步治療方案。對(duì)急危重癥患者應(yīng)立即組織搶救，做到分秒必爭(zhēng)。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度-住院醫(yī)師每日至少查房2次，對(duì)所管患者進(jìn)行全面檢查，觀察病情變化，及時(shí)處理醫(yī)囑。-主治醫(yī)師每周至少查房2-3次，對(duì)新入院患者、疑難病例、急危重癥患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療工作，解決疑難問題。-主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房1-2次，對(duì)重大、疑難、死亡病例進(jìn)行討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的診療工作，制定合理的治療方案。3.病歷書寫質(zhì)量-住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字通順，字跡清晰。-手術(shù)病歷應(yīng)包括術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等內(nèi)容。術(shù)后病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征、傷口情況等。（三）手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量1.手術(shù)分級(jí)管理-根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和復(fù)雜程度，將手術(shù)分為四級(jí)。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)權(quán)限開展手術(shù)，不得越級(jí)手術(shù)。-開展新手術(shù)、重大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。2.手術(shù)安全核查-手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)共同對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查，確保手術(shù)安全。-手術(shù)中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，規(guī)范手術(shù)操作，密切觀察患者的生命體征和手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處理手術(shù)中出現(xiàn)的問題。3.手術(shù)后管理-手術(shù)后，患者應(yīng)送回病房或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，觀察傷口情況，處理術(shù)后醫(yī)囑。-對(duì)手術(shù)后患者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。（四）護(hù)理質(zhì)量1.基礎(chǔ)護(hù)理-護(hù)士應(yīng)做好患者的生活護(hù)理，包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，保持患者的清潔衛(wèi)生和舒適。-嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)患者的病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。2.護(hù)理文書書寫-護(hù)理文書應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者的護(hù)理過程和病情變化。護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄相吻合，不得隨意涂改。-護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字通順，字跡清晰。3.急救護(hù)理-急救藥品、器材應(yīng)配備齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)熟悉急救流程和急救技能，能夠在第一時(shí)間對(duì)急危重癥患者進(jìn)行搶救。-定期組織急救演練，提高護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)能力和急救水平。（五）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離-各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，定期對(duì)病房、治療室、手術(shù)室等區(qū)域進(jìn)行消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。-醫(yī)療器械、物品應(yīng)按照消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行消毒、滅菌處理，防止交叉感染。2.抗菌藥物合理使用-嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物，避免濫用。-定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)-醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。-對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取有效的防控措施，防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。獎(jiǎng)懲辦法（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)-醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)秀個(gè)人：對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出，醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)異的醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員，給予通報(bào)表?yè)P(yáng)，并頒發(fā)榮譽(yù)證書和獎(jiǎng)金。獎(jiǎng)金金額根據(jù)具體情況確定，一般為[X]元-[X]元。-技術(shù)創(chuàng)新獎(jiǎng)：對(duì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的個(gè)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)項(xiàng)目的難度和效益確定，一般為[X]元-[X]元。-搶救成功獎(jiǎng)：對(duì)成功搶救急危重癥患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和個(gè)人，給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)患者的病情和搶救難度確定，一般為[X]元-[X]元。2.科室獎(jiǎng)勵(lì)-醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)優(yōu)秀，在醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)等方面表現(xiàn)突出的科室，給予通報(bào)表?yè)P(yáng)，并頒發(fā)榮譽(yù)牌匾和獎(jiǎng)金。獎(jiǎng)金金額根據(jù)科室的規(guī)模和貢獻(xiàn)確定，一般為[X]元-[X]元。-科室管理創(chuàng)新獎(jiǎng)：對(duì)在科室管理方面進(jìn)行創(chuàng)新，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的科室，給予獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)創(chuàng)新的效果和影響力確定，一般為[X]元-[X]元。（二）懲罰1.個(gè)人懲罰-警告：對(duì)違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，情節(jié)較輕的個(gè)人，給予警告處分。警告處分記入個(gè)人檔案，在年度考核中扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。-罰款：對(duì)因醫(yī)療質(zhì)量問題給患者造成一定損失或不良影響的個(gè)人，給予罰款處分。罰款金額根據(jù)問題的嚴(yán)重程度確定，一般為[X]元-[X]元。-暫停執(zhí)業(yè)：對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，造成嚴(yán)重醫(yī)療事故或不良后果的個(gè)人，暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)[X]個(gè)月-[X]個(gè)月。暫停執(zhí)業(yè)期間，停止發(fā)放績(jī)效工資。-辭退：對(duì)屢教不改，嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，給醫(yī)院造成重大損失或惡劣影響的個(gè)人，予以辭退。2.科室懲罰-通報(bào)批評(píng)：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)不合格，存在較多醫(yī)療質(zhì)量問題的科室，給予通報(bào)批評(píng)。通報(bào)批評(píng)在醫(yī)院內(nèi)部公開，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。-罰款：對(duì)因科室管理不善，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，給醫(yī)院造成一定損失或不良影響的科室，給予罰款處分。罰款金額根據(jù)問題的嚴(yán)重程度確定，一般為[X]元-[X]元。罰款從科室績(jī)效工資中扣除。-取消評(píng)優(yōu)資格：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)連續(xù)兩年不合格的科室，取消其當(dāng)年的評(píng)優(yōu)資格。-科室負(fù)責(zé)人降職：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題嚴(yán)重，管理不力的科室負(fù)責(zé)人，給予降職處分?？己伺c監(jiān)督1.成立考核小組：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和臨床科室專家為成員?？己诵〗M負(fù)責(zé)制定考核標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，組織實(shí)施考核工作。2.定期考核：考核小組每月對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，每季度進(jìn)行一次綜合評(píng)價(jià)。考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效工資、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。3.監(jiān)督檢查：醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)