筋療法治療記錄標(biāo)準(zhǔn)模板引言筋療法（軟組織手法治療）作為中醫(yī)筋骨理論與現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)合的特色療法，其治療記錄的規(guī)范性直接影響療效追蹤、學(xué)術(shù)研究及醫(yī)患溝通質(zhì)量。一份專業(yè)的治療記錄需兼顧臨床實(shí)用性與學(xué)術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)性，既需客觀呈現(xiàn)患者筋傷狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，又要為后續(xù)治療方案優(yōu)化提供依據(jù)。以下從模塊設(shè)計(jì)、記錄要點(diǎn)及管理規(guī)范三方面，構(gòu)建筋療法治療記錄的標(biāo)準(zhǔn)范式。一、患者基本信息模塊核心作用：建立患者診療“基線檔案”，明確治療對(duì)象的基礎(chǔ)特征與健康背景。項(xiàng)目記錄要點(diǎn)（示例）注意事項(xiàng)----------------------------------------------------------------------------------------基本信息姓名：XXX；性別：女；年齡：35歲；職業(yè)：文案編輯隱去身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)等隱私信息主訴頸肩部酸痛伴右上肢麻木3月，久坐（＞1h）加重描述癥狀的**部位、性質(zhì)、誘因、時(shí)長(zhǎng)**既往史腰椎間盤突出史2年（未系統(tǒng)治療）；否認(rèn)手術(shù)史重點(diǎn)記錄與筋傷相關(guān)的既往損傷、慢性病過(guò)敏史否認(rèn)藥物、食物及手法介質(zhì)（如藥酒）過(guò)敏需明確詢問(wèn)手法治療相關(guān)的過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)生活習(xí)慣每日伏案8h，日均運(yùn)動(dòng)＜30min，喜單側(cè)背包記錄可能加重筋傷的姿勢(shì)、負(fù)荷習(xí)慣二、初診評(píng)估模塊核心作用：通過(guò)多維度評(píng)估，精準(zhǔn)定位筋結(jié)（軟組織異常張力區(qū)）、功能障礙及病理關(guān)聯(lián)，為治療方案提供“初始坐標(biāo)系”。1.筋結(jié)觸診記錄部位：右側(cè)岡下肌（肩胛岡下窩中份）、C5-C6棘旁肌形態(tài)與質(zhì)地：岡下肌觸及條索狀筋結(jié)（長(zhǎng)約3cm，直徑0.5cm），質(zhì)硬如琴弦；棘旁肌為片狀硬結(jié)，質(zhì)韌伴壓痛壓痛程度：采用VAS評(píng)分（0-10分），岡下肌壓痛VAS=6分（拒按），棘旁肌VAS=4分（可耐受）牽涉痛/放射痛：岡下肌筋結(jié)按壓時(shí)，右上肢尺側(cè)出現(xiàn)“串麻感”至小指2.體態(tài)與功能評(píng)估靜態(tài)體態(tài)：頭前引（耳垂前于肩峰垂線），右肩略低于左肩（差值約1cm），骨盆左側(cè)高（髂前上棘垂線差0.8cm）動(dòng)態(tài)功能：肩關(guān)節(jié)前屈：主動(dòng)145°（正常180°），被動(dòng)160°（肩峰撞擊感），肌力4級(jí)（MMT分級(jí)）頸椎旋轉(zhuǎn)：右側(cè)受限（主動(dòng)45°，正常80°），伴C5棘突偏歪（觸診）3.輔助檢查（可選）X線：頸椎生理曲度變直，C5-C6椎間隙略窄超聲：右側(cè)岡下肌筋膜增厚（厚度0.3cm，正常＜0.2cm）三、治療過(guò)程記錄模塊核心作用：動(dòng)態(tài)記錄每次治療的干預(yù)手段、患者反饋及即時(shí)療效，是調(diào)整治療策略的核心依據(jù)。1.單次治療記錄（示例：第1次治療）日期：2023-09-15治療部位：右側(cè)岡下肌、C5-C6棘旁肌、肩肱關(guān)節(jié)手法類型：深層揉撥法（岡下肌筋結(jié)，頻率60次/min，力度“中”，持續(xù)5min）頸椎微調(diào)手法（C5棘突偏歪，采用“側(cè)扳法”，幅度＜5°，聽(tīng)到“咔嗒”輕響）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（肩肱關(guān)節(jié)前屈方向，Ⅰ級(jí)松動(dòng)，持續(xù)3min）治療時(shí)長(zhǎng)：25min即時(shí)反饋：患者訴“頸肩部緊繃感減輕，右上肢麻木感消失”肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)活動(dòng)度提升至155°，頸椎旋轉(zhuǎn)右側(cè)達(dá)60°2.療程記錄（示例：第1-5次治療）治療次數(shù)重點(diǎn)調(diào)整部位手法優(yōu)化點(diǎn)患者反饋（VAS評(píng)分）-----------------------------------------------------------------------------------------1岡下肌、頸椎以“松解為主”疼痛從6分降至4分3肩袖肌群、胸椎增加“胸椎后伸松動(dòng)”右上肢麻木未復(fù)發(fā)，VAS=25腰背肌（預(yù)防代償）加入“腰背肌激活手法”久坐耐受時(shí)長(zhǎng)從1h→2h四、復(fù)診與療效評(píng)估模塊核心作用：通過(guò)縱向?qū)Ρ?，量化評(píng)估治療效果，明確“臨床治愈”“好轉(zhuǎn)”“無(wú)效”的判定依據(jù)。1.復(fù)診評(píng)估（第2周/第1月/第3月）筋結(jié)變化：第2周復(fù)診，岡下肌筋結(jié)縮小至1.5cm×0.3cm，質(zhì)軟如棉線，壓痛VAS=2分功能恢復(fù)：第1月復(fù)診，肩關(guān)節(jié)前屈主動(dòng)170°，頸椎旋轉(zhuǎn)雙側(cè)對(duì)稱（80°），體態(tài)異常（頭前引、高低肩）改善＞70%癥狀評(píng)分：采用“頸痛功能障礙指數(shù)（NDI）”，從初診的40分（中度障礙）降至10分（輕度）2.療效判定（參考《中醫(yī)筋傷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)）臨床治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)正常，筋結(jié)消散（觸診無(wú)異常張力區(qū)），隨訪3月無(wú)復(fù)發(fā)好轉(zhuǎn)：癥狀減輕≥50%，功能改善≥30%，筋結(jié)縮小/軟化≥50%無(wú)效：癥狀、功能、筋結(jié)狀態(tài)無(wú)明顯變化（需分析原因：如診斷偏差、患者依從性差等）五、隨訪與特殊情況記錄核心作用：追蹤遠(yuǎn)期療效，記錄治療中的意外事件、患者依從性及合并癥影響，完善診療閉環(huán)。1.隨訪記錄（示例）隨訪時(shí)間：治療后3月、6月隨訪方式：電話隨訪+線上問(wèn)卷（功能障礙指數(shù)）反饋：6月隨訪時(shí)，患者訴“偶因加班久坐后頸肩酸痛（VAS=3分），經(jīng)自行拉伸后緩解”建議：調(diào)整辦公椅高度，增加“飛燕式”鍛煉（每日3組，每組10次）2.特殊情況備注不良反應(yīng)：第2次治療后，患者頸后出現(xiàn)“針尖狀皮下出血”（面積＜2cm2），考慮手法力度偏強(qiáng)，后續(xù)調(diào)整為“輕-中”力度，2日后出血吸收依從性問(wèn)題：患者因出差中斷治療2周，自行貼敷“活血膏藥”，導(dǎo)致局部皮膚過(guò)敏（紅斑、瘙癢），暫停手法，轉(zhuǎn)介皮膚科處理合并癥影響：患者合并“2型糖尿病”，治療后空腹血糖波動(dòng)（5.8→6.5mmol/L），聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案，同步降低手法刺激強(qiáng)度六、記錄管理規(guī)范1.及時(shí)性：治療后24小時(shí)內(nèi)完成記錄，避免記憶偏差（尤其是手法細(xì)節(jié)、患者即時(shí)反饋）。2.客觀性：禁用“明顯好轉(zhuǎn)”“效果顯著”等模糊表述，代以量化數(shù)據(jù)（如活動(dòng)度、VAS評(píng)分、筋結(jié)尺寸）。3.保密性：電子記錄采用“患者ID+加密存儲(chǔ)”，紙質(zhì)記錄存放于“醫(yī)患雙鎖檔案柜”，僅限經(jīng)授權(quán)人員查閱。4.存檔期限：門診病例至少保存3年，慢性病/復(fù)雜病例保存至治療結(jié)束后5年（或患者授權(quán)銷毀）。結(jié)語(yǔ)筋療法治療記錄的本質(zhì)是“筋傷狀態(tài)的動(dòng)態(tài)病歷”，其價(jià)值不僅在于“記錄事實(shí)”，更在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的信息采集，為“個(gè)體化治療方案”提供循證依據(jù)。