本人[姓名]，性別[X]，年齡[X]，現(xiàn)住[詳細(xì)地址，可模糊處理]，與[保險(xiǎn)公司名稱(chēng)]于[年份，模糊處理，如“某年”]簽訂了[保險(xiǎn)合同名稱(chēng)及編號(hào)，如“《XX保險(xiǎn)合同》（合同編號(hào)：XXX）”]。因本人自身實(shí)際情況及自主意愿，經(jīng)全面評(píng)估并審慎考慮后，現(xiàn)自愿就該保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的相關(guān)權(quán)利/權(quán)益作出如下放棄聲明：一、放棄投保/續(xù)保相關(guān)權(quán)利（如適用）若本人此前享有針對(duì)該保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保資格或續(xù)保權(quán)利（包括但不限于保險(xiǎn)公司提供的優(yōu)惠投保、續(xù)保邀約等），本人現(xiàn)明確表示：自愿放棄上述投保/續(xù)保機(jī)會(huì)，不再要求保險(xiǎn)公司為本人辦理該保險(xiǎn)合同的投?；蚶m(xù)保手續(xù)，且不就放棄行為向保險(xiǎn)公司主張任何賠償、補(bǔ)償或其他權(quán)益。二、放棄理賠申請(qǐng)權(quán)利（如適用）自本聲明簽署之日起，若因任何原因發(fā)生本保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，本人自愿放棄向[保險(xiǎn)公司名稱(chēng)]申請(qǐng)理賠的權(quán)利，相關(guān)損失（包括但不限于財(cái)產(chǎn)損失、人身傷害賠償?shù)龋┯杀救俗孕谐袚?dān)，且不會(huì)以任何理由要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金、承擔(dān)理賠相關(guān)費(fèi)用或履行其他保險(xiǎn)責(zé)任。三、放棄合同約定的其他權(quán)益（如適用）本人自愿放棄該保險(xiǎn)合同項(xiàng)下約定的猶豫期解除合同的權(quán)利、退?，F(xiàn)金價(jià)值返還請(qǐng)求權(quán)（若尚未退保）、保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保障權(quán)益（如醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)、身故給付、重疾賠付等）及其他與該合同相關(guān)的所有權(quán)利。本人確認(rèn)，放棄上述權(quán)益后，該保險(xiǎn)合同對(duì)本人不再具有保險(xiǎn)保障效力，本人將自行承擔(dān)因放棄保障可能產(chǎn)生的全部風(fēng)險(xiǎn)。四、聲明與承諾1.本人簽署本聲明時(shí)，精神狀態(tài)正常、意思表示真實(shí)，不存在任何被脅迫、欺詐、重大誤解等影響聲明效力的情形；2.本人已充分知悉并理解放棄上述權(quán)利的法律后果：包括但不限于喪失保險(xiǎn)保障、自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)損失、無(wú)法獲得保險(xiǎn)金賠付等，且該后果由本人獨(dú)立承擔(dān)；3.本聲明生效后，本人不得就該保險(xiǎn)合同相關(guān)事宜向[保險(xiǎn)公司名稱(chēng)]提出任何權(quán)利主張，也不得要求撤銷(xiāo)本聲明或要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)違約責(zé)任、侵權(quán)責(zé)任等任何法律責(zé)任。聲明人（簽字）：____________________日期：______年____月____日注意事項(xiàng)：1.本聲明需由聲明人本人簽字（若為法人或組織，需加蓋公章并由法定代表人簽字），簽字后即產(chǎn)生法律效力；2.聲明人應(yīng)確保放棄的權(quán)益與保險(xiǎn)合同約定一致，建議簽署前仔細(xì)核對(duì)合同條款，必要時(shí)可咨詢(xún)法律專(zhuān)業(yè)人士；3.若保險(xiǎn)合同涉及他人權(quán)益（如受益人、被保險(xiǎn)人與投保人非同一人），需確保相關(guān)權(quán)益人同意本放棄聲明，否則可能影響聲明效力。聲明效力說(shuō)明本聲明為單方民事法律行為，自聲明人簽字（或蓋章）之日起生效，對(duì)聲明人具有法律約束力。若因本聲明產(chǎn)生糾紛，雙方應(yīng)優(yōu)先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟或提交仲裁機(jī)構(gòu)（若合同約定仲裁）解決。（注：