2025年第二季度醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額較2024年提高（），具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。A.5%B.10%C.15%D.20%2.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄的部分，報(bào)銷比例在參保地同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上（）。A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.提高5個(gè)百分點(diǎn)D.不降低3.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買（）的費(fèi)用。A.保健品B.中藥飲片C.化妝品D.體育用品4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)審核內(nèi)容不包括（）。A.藥品超量使用B.檢查項(xiàng)目必要性C.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)D.診療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按規(guī)定保管醫(yī)保相關(guān)資料，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以處（）的罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下6.2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（）元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高至每人每年（）元。A.380；640B.410；670C.450；700D.500；7507.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，選擇“自助開通”模式的，備案有效期限原則上不少于（）天。A.30B.60C.90D.1808.下列不屬于基本醫(yī)保藥品目錄“甲類藥品”特點(diǎn)的是（）。A.臨床治療必需B.使用廣泛C.療效確切D.費(fèi)用較高9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用（），控制自費(fèi)比例。A.目錄內(nèi)藥品、耗材和診療項(xiàng)目B.進(jìn)口藥品C.高端檢查設(shè)備D.自費(fèi)醫(yī)療器械10.參保人員跨年度住院的，醫(yī)保結(jié)算年度以（）為準(zhǔn)。A.入院日期B.出院日期C.費(fèi)用發(fā)生日期D.醫(yī)保備案日期11.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)按照（）的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定年度總額預(yù)算指標(biāo)。A.“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”B.“按需分配、優(yōu)先重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”C.“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”D.“公平公正、效率優(yōu)先、兼顧質(zhì)量”12.參保人員因外傷住院需醫(yī)保報(bào)銷的，應(yīng)在入院后（）個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交外傷核查申請，逾期未提交的，原則上不予報(bào)銷。A.3B.5C.7D.1013.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)一步完善，退休人員個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為本人2024年基本養(yǎng)老金的（）。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%14.醫(yī)保電子憑證的生成和使用遵循（）原則，確保參保人員信息安全。A.“一人一碼、一機(jī)構(gòu)一碼”B.“一人一碼、全國通用”C.“一病一碼、動(dòng)態(tài)管理”D.“一卡一碼、屬地管理”15.定點(diǎn)零售藥店通過醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算時(shí)，應(yīng)如實(shí)記錄藥品銷售信息，保存期限不得少于（）年。A.1B.2C.3D.5二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員有（）。A.城鎮(zhèn)職工B.靈活就業(yè)人員C.在校大學(xué)生D.無雇工的個(gè)體工商戶2.參保人員申請門診慢特病待遇時(shí)，需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近2年住院病歷或門診檢查報(bào)告C.所在單位開具的收入證明D.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明3.醫(yī)?；鸾褂糜谥Ц兜馁M(fèi)用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)C.公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用D.交通事故中由保險(xiǎn)公司賠付的部分4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和價(jià)格政策B.為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.配合醫(yī)保部門開展費(fèi)用審核和稽查D.優(yōu)先推薦自費(fèi)藥品和耗材5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則包括（）。A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一藥品目錄C.統(tǒng)一結(jié)算方式D.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)6.醫(yī)保智能監(jiān)控的主要手段包括（）。A.規(guī)則庫審核B.大數(shù)據(jù)分析C.人工抽查復(fù)核D.參保人員舉報(bào)7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括（）。A.配偶參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)B.父母在定點(diǎn)藥店購買高血壓藥的費(fèi)用C.子女在私立醫(yī)院接種疫苗的費(fèi)用D.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用8.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案雙查”范圍的是（）。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金B(yǎng).醫(yī)保經(jīng)辦人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通造假C.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)D.藥店超范圍銷售非藥品類商品9.2025年醫(yī)保支付方式改革重點(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)，其核心目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯蔇.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入10.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需要轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.個(gè)人賬戶余額B.繳費(fèi)年限記錄C.既往病史信息D.待遇享受資格三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買中藥代煎服務(wù)的費(fèi)用，可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。（）2.參保人員因患癌癥在多家醫(yī)院就診的，可同時(shí)在多家醫(yī)院享受門診慢特病待遇。（）3.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社?？ň哂型刃Я?，可替代使用。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成年度總額預(yù)算指標(biāo)，可限制參保人員住院或要求其“假出院、再入院”。（）5.參保人員異地就醫(yī)未備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）6.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)保險(xiǎn)，但需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人民政府批準(zhǔn)。（）7.定點(diǎn)藥店通過“空刷”醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T兌換現(xiàn)金的行為，屬于欺詐騙保。（）8.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，退休后可不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)享受待遇。（）9.參保人員住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到外院檢查發(fā)生的費(fèi)用，需個(gè)人全額墊付后回參保地報(bào)銷。（）10.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果，應(yīng)與醫(yī)?；鹬Ц?、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要調(diào)整內(nèi)容。2.列舉醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜?類情形。3.參保人員異地就醫(yī)“備案-就醫(yī)-結(jié)算”的全流程是怎樣的？4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保智能審核中常見的違規(guī)行為有哪些？（至少列舉5種）5.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。五、案例分析題（共3題，第1題8分，第2題7分，第3題5分，共20分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保，參保地為A市）2025年5月因急性闌尾炎在A市三級定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用12000元。其中，目錄內(nèi)費(fèi)用10000元，目錄外費(fèi)用2000元。A市職工醫(yī)保住院起付線為800元，報(bào)銷比例為：起付線以上至1萬元（含）部分85%，1萬元至5萬元（含）部分90%。計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2：B市某定點(diǎn)零售藥店為吸引顧客，推出“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”活動(dòng)，允許參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I大米、食用油等生活用品。醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)后，該藥店辯稱“參保人員用的是個(gè)人賬戶資金，屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，有權(quán)自主使用”。請分析該藥店行為是否違規(guī)，并說明理由。案例3：C市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在智能審核中發(fā)現(xiàn)，某二級醫(yī)院2025年4月上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，“CT頭顱平掃”項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)較上月激增300%，且部分患者年齡集中在60歲以上，檢查報(bào)告無明確臨床指征。請指出該醫(yī)院可能存在的違規(guī)行為，并說明醫(yī)保部門應(yīng)采取的處理措施。答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B（2025年政策明確普通門診統(tǒng)籌年度限額提高10%，強(qiáng)化門診保障能力。）2.D（急診搶救費(fèi)用不降低報(bào)銷比例，保障急危重癥患者權(quán)益。）3.B（個(gè)人賬戶可支付符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材費(fèi)用，中藥飲片屬于目錄內(nèi)藥品。）4.C（智能審核重點(diǎn)是費(fèi)用合理性，醫(yī)護(hù)資質(zhì)由衛(wèi)生健康部門監(jiān)管。）5.B（《條例》規(guī)定未按規(guī)定保管資料的，處1萬-5萬元罰款。）6.B（2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)預(yù)計(jì)410元，財(cái)政補(bǔ)助670元，延續(xù)每年30元左右的增長。）7.A（“自助開通”備案有效期不少于30天，方便短期異地人員。）8.D（甲類藥品費(fèi)用較低，全額納入報(bào)銷；乙類需個(gè)人先自付部分。）9.A（優(yōu)先使用目錄內(nèi)項(xiàng)目是控費(fèi)和保障參保人權(quán)益的核心要求。）10.B（跨年度住院以出院日期所在年度結(jié)算，避免分割費(fèi)用。）11.A（總額預(yù)算遵循“以收定支”原則，確?；鸢踩?。）12.B（外傷需5個(gè)工作日內(nèi)提交核查申請，逾期可能影響報(bào)銷。）13.A（2025年職工醫(yī)保改革進(jìn)一步降低退休人員個(gè)人賬戶劃入比例至2%，強(qiáng)化統(tǒng)籌基金。）14.B（醫(yī)保電子憑證“一人一碼、全國通用”，支持跨區(qū)域就醫(yī)。）15.D（藥品銷售信息需保存至少5年，滿足追溯要求。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（基本醫(yī)保覆蓋職工、靈活就業(yè)人員、大學(xué)生、個(gè)體工商戶等所有法定人群。）2.ABD（收入證明非慢特病申報(bào)必需材料，重點(diǎn)是診斷和病歷。）3.ABD（公共衛(wèi)生費(fèi)用由財(cái)政承擔(dān)，醫(yī)保不重復(fù)支付。）4.ABC（推薦自費(fèi)項(xiàng)目違反“優(yōu)先目錄內(nèi)”原則，屬違規(guī)。）5.ACD（異地就醫(yī)“四統(tǒng)一”指備案、結(jié)算、待遇、管理統(tǒng)一，藥品目錄仍執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)。）6.ABC（舉報(bào)屬社會監(jiān)督，非智能監(jiān)控手段。）7.ABD（私立醫(yī)院疫苗費(fèi)用若屬非公共衛(wèi)生項(xiàng)目，需自費(fèi)；體檢費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付。）8.AB（“一案雙查”針對機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的內(nèi)外勾結(jié)行為。）9.ABC（DRG/DIP核心是控費(fèi)、提質(zhì)、增效，非單純增加機(jī)構(gòu)收入。）10.ABD（病史信息不隨關(guān)系轉(zhuǎn)移，僅轉(zhuǎn)移賬戶、年限和資格。）三、判斷題1.√（中藥代煎服務(wù)屬于與藥品相關(guān)的合理費(fèi)用，可使用個(gè)人賬戶。）2.×（門診慢特病待遇原則上選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免重復(fù)享受。）3.√（醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，支持“碼卡通用”。）4.×（限制住院或“假出院”屬違規(guī)，禁止推諉參保人員。）5.×（未備案可報(bào)銷，但報(bào)銷比例降低，具體降幅由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。）6.×（醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，禁止用于購買商業(yè)保險(xiǎn)。）7.√（“空刷”醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金屬于欺詐騙保，需追究法律責(zé)任。）8.√（達(dá)到繳費(fèi)年限后，退休人員可免繳保費(fèi)，享受待遇。）9.×（住院期間外院檢查費(fèi)用可直接結(jié)算，無需墊付后報(bào)銷。）10.√（考核結(jié)果與基金支付、協(xié)議掛鉤，是強(qiáng)化監(jiān)管的重要手段。）四、簡答題1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制主要調(diào)整內(nèi)容：①個(gè)人賬戶劃入比例進(jìn)一步降低，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，退休人員按2024年基本養(yǎng)老金的2%劃入；②擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的門診、購藥費(fèi)用及居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)；③提高普通門診統(tǒng)籌待遇，年度限額較2024年提高10%，報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；④加強(qiáng)門診慢特病管理，簡化申報(bào)流程，推行“一次認(rèn)定、長期有效”。2.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜?類情形：①應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（第三人不支付或無法確定的，可先行支付后追償）；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如國家免疫規(guī)劃疫苗接種）；④在境外就醫(yī)的（含港澳臺地區(qū)）；⑤體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)及非功能性美容、整形項(xiàng)目費(fèi)用。3.異地就醫(yī)全流程：①備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保公眾號等線上渠道，或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交備案申請，選擇就醫(yī)地、備案類型（如異地住院、門診、轉(zhuǎn)診）；②就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？?，在備案地已開通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；③結(jié)算：住院費(fèi)用直接按就醫(yī)地目錄、參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分；門診費(fèi)用按“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”直接結(jié)算，無需墊付。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見違規(guī)行為：①分解住院（將一次住院拆分為多次）；②掛床住院（患者未實(shí)際住院但計(jì)收費(fèi)用）；③重復(fù)收費(fèi)（同一項(xiàng)目多次計(jì)費(fèi)）；④超量開藥（單次處方超過規(guī)定用量）；⑤串換項(xiàng)目（將目錄外項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)）；⑥虛記費(fèi)用（虛構(gòu)未發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目）；⑦過度檢查（無指征開具高端檢查）。5.DRG/DIP改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①倒逼成本控制：按病種或分值打包支付，促使機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和用藥；②提升服務(wù)質(zhì)量：通過質(zhì)量考核與支付掛鉤，激勵(lì)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理，降低并發(fā)癥和再住院率；③調(diào)整收入結(jié)構(gòu)：從“多做項(xiàng)目多賺錢”轉(zhuǎn)向“合理診療控成本”，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從“數(shù)量擴(kuò)張”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)型；④強(qiáng)化數(shù)據(jù)管理：需準(zhǔn)