一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊盡頭3床李叔剛做完輸尿管鏡下狹窄段切開(kāi)術(shù)被推回病房，家屬攥著他的手輕聲安慰，監(jiān)護(hù)儀的滴答聲里混著他偶爾的呻吟。這場(chǎng)景讓我想起上個(gè)月科室組織的輸尿管狹窄診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)會(huì)——隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迭代，2025年的泌尿外科正經(jīng)歷一場(chǎng)“微創(chuàng)革命”，而輸尿管狹窄作為泌尿系常見(jiàn)難題，其內(nèi)鏡治療的精準(zhǔn)化、個(gè)體化已成為臨床焦點(diǎn)。輸尿管狹窄，這個(gè)看似“小問(wèn)題”，實(shí)則是困擾患者的大麻煩。它可能由結(jié)石、感染、手術(shù)損傷甚至先天畸形引起，輕則腰痛、腎積水，重則腎功能衰竭。過(guò)去，開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢；如今，輸尿管鏡下球囊擴(kuò)張、激光內(nèi)切開(kāi)等技術(shù)已成為一線選擇，成功率從早期的60%提升至80%以上（據(jù)2024年《中國(guó)泌尿外科內(nèi)鏡治療指南》）。但技術(shù)再先進(jìn)，也離不開(kāi)圍手術(shù)期的精細(xì)護(hù)理——從術(shù)前焦慮安撫到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，從引流管管理到康復(fù)指導(dǎo)，每一步都牽著患者的康復(fù)質(zhì)量。前言今天，我們就以3床李叔的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療的全流程管理，希望能為大家的臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹李叔，58歲，退休工人，主因“反復(fù)左側(cè)腰痛3月，加重伴發(fā)熱1周”入院。他自述3個(gè)月前干農(nóng)活時(shí)突然左側(cè)腰部鈍痛，休息后緩解，未重視；1周前疼痛加劇，像“有根繩子勒著”，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（最高38.9℃），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲提示“左腎積水（腎盂分離3.2cm）”，CTU（CT尿路成像）顯示“左側(cè)輸尿管中段狹窄（狹窄段長(zhǎng)約1.5cm），上游輸尿管擴(kuò)張”，尿常規(guī)白細(xì)胞（+++），血常規(guī)白細(xì)胞14.2×10?/L，C反應(yīng)蛋白58mg/L，遂轉(zhuǎn)診至我院。入院后，我們?yōu)樗晟屏溯斈蚬茜R檢：進(jìn)鏡至輸尿管中段見(jiàn)管腔明顯狹窄，黏膜充血水腫，狹窄段長(zhǎng)度約1.3cm，未見(jiàn)結(jié)石及占位。結(jié)合病史（10年前曾因左側(cè)輸尿管結(jié)石行開(kāi)放取石術(shù)），考慮“術(shù)后瘢痕性狹窄”。經(jīng)多學(xué)科討論，決定行“輸尿管鏡下激光內(nèi)切開(kāi)+D-J管置入術(shù)”。病例介紹術(shù)前訪視時(shí)，李叔拉著我的手說(shuō)：“閨女，我這腰都疼怕了，手術(shù)能徹底好嗎？管子要放多久？會(huì)不會(huì)再堵？”他眼神里的焦慮，和老伴偷偷抹眼淚的樣子，讓我更清楚：護(hù)理不僅要關(guān)注“病”，更要看見(jiàn)“人”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)李叔的病情，我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征：T37.8℃（入院后經(jīng)抗感染治療降至正常），P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。泌尿系統(tǒng)癥狀：每日尿量約1800ml，色清，無(wú)肉眼血尿；左腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)壓痛（+）。疼痛評(píng)估：采用NRS數(shù)字評(píng)分法，靜息時(shí)疼痛2分，活動(dòng)后4分，疼痛部位固定于左腰部，無(wú)放射痛。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前血肌酐112μmol/L（正常上限97μmol/L），提示輕度腎功能損傷；凝血功能、心電圖未見(jiàn)異常。心理評(píng)估通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，李叔得分52分（臨界值50分），存在輕度焦慮。主要顧慮包括：手術(shù)效果（“會(huì)不會(huì)白挨一刀”）、術(shù)后不適（“管子會(huì)不會(huì)磨得疼”）、康復(fù)時(shí)間（“家里還有幾畝地沒(méi)種”）。社會(huì)支持李叔與老伴同住，子女在外地工作，經(jīng)濟(jì)來(lái)源以退休金和務(wù)農(nóng)為主，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較敏感（反復(fù)詢(xún)問(wèn)“D-J管是不是進(jìn)口的，貴不貴”）。老伴文化程度不高，但配合度高，主動(dòng)要求學(xué)習(xí)術(shù)后護(hù)理知識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與輸尿管狹窄導(dǎo)致的腎積水、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。依據(jù)：患者主訴腰痛，NRS評(píng)分2-4分，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。焦慮：與疾病不確定性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)效果及費(fèi)用。潛在并發(fā)癥：感染、尿瘺、再狹窄、D-J管移位。依據(jù)：術(shù)前存在尿路感染（尿常規(guī)白細(xì)胞+++），手術(shù)涉及輸尿管黏膜損傷，D-J管作為異物可能引發(fā)移位或刺激。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。依據(jù)：患者及家屬對(duì)D-J管護(hù)理、復(fù)查要求了解不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)及分層干預(yù)措施：急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，48小時(shí)內(nèi)降至≤2分。措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，減少輸尿管牽拉；播放輕音樂(lè)分散注意力；用溫毛巾（40℃）熱敷腰部（避開(kāi)手術(shù)區(qū)）。藥物干預(yù)：術(shù)后常規(guī)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），疼痛評(píng)分≥4分時(shí)加用鹽酸曲馬多50mg口服，用藥后30分鐘評(píng)估效果。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)及評(píng)分，記錄疼痛與活動(dòng)、體位的關(guān)系。焦慮目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分降至45分以下，術(shù)后3天內(nèi)情緒穩(wěn)定，能配合護(hù)理操作。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言講解手術(shù)原理（“就像給堵車(chē)的輸尿管拓寬車(chē)道”），展示同類(lèi)患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查的CT對(duì)比圖，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，多數(shù)患者1周可出院”。經(jīng)濟(jì)支持：與醫(yī)生溝通后，選擇性?xún)r(jià)比高的國(guó)產(chǎn)D-J管（費(fèi)用較進(jìn)口管低40%），并向患者說(shuō)明“材質(zhì)同樣安全，不影響療效”。情感支持：鼓勵(lì)子女視頻通話，老伴全程參與術(shù)前宣教，安排術(shù)后第一天由責(zé)任護(hù)士陪同散步10分鐘，通過(guò)“聊天式護(hù)理”緩解孤獨(dú)感。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無(wú)感染、尿瘺發(fā)生，D-J管位置正常，出院前未出現(xiàn)再狹窄跡象。措施：感染預(yù)防：術(shù)前3天予左氧氟沙星0.5g靜滴（控制尿路感染），術(shù)后保持會(huì)陰部清潔（每日2次碘伏消毒尿道口），觀察尿液顏色（若出現(xiàn)渾濁、絮狀物，立即留取尿培養(yǎng)）；監(jiān)測(cè)體溫（Q4h），若T＞38.5℃，報(bào)告醫(yī)生。尿瘺監(jiān)測(cè)：觀察手術(shù)側(cè)腰腹部有無(wú)腫脹、壓痛，引流管（若有）是否引出淡黃色液體（提示尿瘺可能）；術(shù)后3天內(nèi)限制劇烈活動(dòng)（避免彎腰、提重物），減少輸尿管吻合口張力。D-J管管理：指導(dǎo)患者避免突然下蹲、跳躍（防移位），記錄每日尿量（＜1000ml/日提示可能堵塞）；觀察有無(wú)“D-J管綜合征”（尿頻、尿急、血尿），若癥狀明顯，予坦索羅辛0.2mg口服（緩解膀胱刺激）。潛在并發(fā)癥再狹窄預(yù)警：出院前復(fù)查超聲（腎盂分離是否縮小）、血肌酐（是否降至正常），叮囑患者若出現(xiàn)腰痛復(fù)發(fā)、尿量減少，立即就診。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述D-J管護(hù)理要點(diǎn)、復(fù)查時(shí)間及緊急情況處理。措施：制作“一圖讀懂”手冊(cè)：用漫畫(huà)形式標(biāo)注D-J管位置（“一端在腎里，一端在膀胱”），強(qiáng)調(diào)“不能自行拔管”；列出禁忌動(dòng)作（如長(zhǎng)時(shí)間憋尿、劇烈運(yùn)動(dòng)）。情景模擬：讓老伴演示“如何觀察尿液顏色”（正常為淡黃色，發(fā)紅需聯(lián)系醫(yī)生），護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)糾正。發(fā)放“康復(fù)日歷”：標(biāo)注術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的復(fù)查項(xiàng)目（超聲、尿常規(guī)、血肌酐），重點(diǎn)圈出“術(shù)后1個(gè)月拔管”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輸尿管狹窄內(nèi)鏡治療雖微創(chuàng)，但仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合李叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：感染術(shù)后第2天，李叔體溫升至37.9℃，尿液略渾濁。我們立即留取中段尿培養(yǎng)（結(jié)果提示大腸埃希菌，對(duì)左氧氟沙星敏感），加強(qiáng)尿道口護(hù)理（每日3次），并遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療，3天后體溫恢復(fù)正常，尿液轉(zhuǎn)清。D-J管移位術(shù)后第5天，李叔主訴“尿道突然刺痛”，我們立即查腹平片，發(fā)現(xiàn)D-J管下段向膀胱內(nèi)移位約1cm（原位置標(biāo)記在髂嵴水平，現(xiàn)降至恥骨聯(lián)合上）?？紤]與他晨起時(shí)突然彎腰撿東西有關(guān)。予指導(dǎo)“日常動(dòng)作要慢，撿東西時(shí)先蹲下”，并叮囑若出現(xiàn)持續(xù)血尿或腰痛，及時(shí)報(bào)告。再狹窄李叔術(shù)后1個(gè)月返院拔管前復(fù)查CTU，顯示輸尿管中段管腔通暢（直徑約5mm），腎盂分離縮小至1.2cm，血肌酐89μmol/L（正常），提示治療有效。但我們?nèi)远谒骸?個(gè)月后還要再來(lái)復(fù)查，因?yàn)轳：墼錾叻迤谠谛g(shù)后3-6個(gè)月，這期間不能掉以輕心。”07健康教育健康教育在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“按需輸出”。針對(duì)李叔的需求，我們分三階段進(jìn)行：1重點(diǎn)：消除恐懼，明確配合事項(xiàng)。“手術(shù)當(dāng)天早上別吃飯喝水，我們會(huì)給您打點(diǎn)滴補(bǔ)充能量?！薄斑M(jìn)手術(shù)室前要排空膀胱，有尿意一定要告訴護(hù)士。”“術(shù)后會(huì)有尿管和D-J管，尿管24小時(shí)后就拔，D-J管要留1個(gè)月，期間可能覺(jué)得尿頻，這是正常的?！?.術(shù)前（住院第1-2天）2健康教育重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)?！懊刻旌?000ml水（相當(dāng)于4瓶礦泉水），別憋尿，尿多了才能沖掉尿道里的細(xì)菌?！薄翱人曰虼驀娞鐣r(shí)用手按住腰部，能減輕傷口震動(dòng)的疼。”“如果尿里有血絲，別慌；但要是像洗肉水一樣紅，或者腰突然劇痛，馬上按呼叫鈴！”2.術(shù)后（住院第3-7天）重點(diǎn)：康復(fù)計(jì)劃，長(zhǎng)期管理。“1個(gè)月內(nèi)別干重活（比如挑水、扛糧袋），可以遛彎、打太極，但別跑步、跳繩?！薄鞍喂芮?天別喝酒，別吃太辣的，以免刺激尿道?！薄斑@是隨訪卡，上面有我的電話，晚上10點(diǎn)前有問(wèn)題都能打，我?guī)湍鷨?wèn)醫(yī)生?！?.出院（術(shù)后7天）08總結(jié)總結(jié)看著李叔今天辦理出院手續(xù)時(shí)，腰板挺直地和我們說(shuō)“閨女，我這腰不疼了，回家就能種玉米”，我深切體會(huì)到：輸尿管狹窄的內(nèi)鏡治療，是技術(shù)與護(hù)理的“雙人舞”。技術(shù)解決“病”的問(wèn)題，護(hù)理解決“人”的需求——從疼痛里的一聲安慰，到并發(fā)癥前的一次預(yù)警，從出院時(shí)的一張隨訪卡，到康