外科手寫大病歷范文一般資料姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]民族：[具體民族]職業(yè)：[患者職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天。現(xiàn)病史患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍痛，無放射痛，疼痛程度逐漸加重。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛無明顯緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、黑便等不適。自行服用“胃藥”（具體藥物不詳），癥狀無改善。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“右上腹疼痛待查”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史隨當?shù)?。個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙20年，平均10支/日，飲酒10年，平均白酒1兩/日。無冶游史。月經(jīng)婚育史月經(jīng)史：[初潮年齡]-[經(jīng)期天數(shù)]/[月經(jīng)周期天數(shù)][末次月經(jīng)日期]，月經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，均體健。家族史父母均健在，家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。右上腹壓痛明顯，可觸及一約3cm×4cm大小的包塊，質(zhì)地中等，邊界不清，活動度差，有壓痛，Murphy征陽性。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。輔助檢查-實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞12.0×10?/L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.12，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素20μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，淀粉酶80U/L。-凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間30秒，纖維蛋白原2.5g/L。-影像學檢查-腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動，最大直徑約1.5cm。肝內(nèi)外膽管未見擴張。-腹部CT：膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見高密度影，考慮膽囊結(jié)石并膽囊炎。初步診斷1.膽囊結(jié)石并膽囊炎2.肝損傷待排診斷依據(jù)1.癥狀：右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天，疼痛為持續(xù)性鈍痛，無放射痛。2.體征：右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，可觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高；腹部超聲及CT提示膽囊結(jié)石并膽囊炎。鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，X線可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，無突發(fā)劇痛及全腹腹膜炎表現(xiàn)，故可排除。2.急性胰腺炎：多有暴飲暴食或飲酒史，上腹部疼痛劇烈，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。該患者淀粉酶正常，疼痛部位以右上腹為主，故可排除。3.高位闌尾炎：疼痛可先位于臍周，后轉(zhuǎn)移至右上腹，但一般無膽囊結(jié)石的影像學表現(xiàn)。該患者腹部超聲及CT提示膽囊病變，故可排除。診療計劃1.一般治療：禁食、胃腸減壓，給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2.藥物治療-抗感染：選用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每日2次。-解痙止痛：給予山莨菪堿10mg肌肉注射，必要時重復使用。-保肝治療：給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次。3.密切觀察病情變化：觀察患者腹痛、體溫、生命體征等變化，定期復查血常規(guī)、血生化等指標。4.手術(shù)治療：待患者病情穩(wěn)定，炎癥控制后，限期行膽囊切除術(shù)。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因“右上腹疼痛伴惡心嘔吐3天”入院。入院時生命體征平穩(wěn)，右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，可觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，肝損傷待排。目前診斷為膽囊結(jié)石并膽囊炎，鑒別診斷已排除胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎等疾病。診療計劃包括一般治療、藥物治療、密切觀察病情變化及限期手術(shù)治療。已向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解并配合治療。[具體日期2]患者今日仍感右上腹疼痛，較前稍有緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐癥狀減輕。查體：體溫37.2℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。右上腹壓痛較前減輕，Murphy征仍陽性，包塊大小同前。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期3]患者腹痛明顯緩解，未再惡心、嘔吐，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg。復查血常規(guī)：白細胞9.0×10?/L，中性粒細胞0.75。繼續(xù)抗感染、保肝等治療。[具體日期4]患者病情穩(wěn)定，無腹痛、惡心、嘔吐等不適。查體：右上腹無壓痛，Murphy征陰性，未觸及包塊。復查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素8μmol/L。考慮患者炎癥已基本控制，擬于明日在全麻下行膽囊切除術(shù)。已完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、胸部X線等，結(jié)果均未見明顯異常。已向患者及家屬交代手術(shù)相關(guān)風險及注意事項，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。[具體日期5]術(shù)后病程記錄患者今日在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中見膽囊增大，壁增厚，與周圍組織粘連，膽囊內(nèi)可見多個結(jié)石，最大直徑約1.5cm。手術(shù)時間約1.5小時，術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予心電監(jiān)護、吸氧，持續(xù)胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的量及性質(zhì)。給予抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療。已向患者及家屬交代術(shù)后注意事項。[具體日期6]患者術(shù)后第一天，訴切口疼痛，可忍受。體溫37.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，腹腔引流管引出少量淡血性液體，約50ml。胃腸減壓引出少量胃液。繼續(xù)目前治療，鼓勵患者早期床上活動，促進胃腸蠕動恢復。[具體日期7]患者術(shù)后第二天，體溫正常，切口疼痛減輕。已排氣，拔除胃腸減壓管。腹腔引流管引出少量清亮液體，約20ml?？蛇M少量流食，無腹脹、腹痛等不適。繼續(xù)抗感染、補液等治療。[具體日期8]患者術(shù)后第三天，精神、食欲良好，切口愈合良好，無紅腫、滲液。腹腔引流管引出液體量少，約10ml，顏色清亮，予拔除腹腔引流管?；颊呖上麓不顒樱^續(xù)觀察病情變化。[具體日期9]患者術(shù)后第四天，無特殊不適，切口拆線，愈合甲級。復查血常規(guī)、血生化等指標均正常。告知患者出院后注意休息，清淡飲食，1個月后門診復查。患者及家屬對治療效果滿意，今日辦理出院手續(xù)。出院記錄-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：1.膽囊結(jié)石并膽囊炎2.肝損傷待排-出院診斷：膽囊結(jié)石并膽囊炎-診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石并膽囊炎。先給予禁食、胃腸減壓、抗感染、解痙止痛、保肝等治療，