肺栓塞急性期護(hù)理演講人：日期:目

錄CATALOGUE02早期識(shí)別與評(píng)估01概述與定義03緊急治療措施04護(hù)理干預(yù)管理05并發(fā)癥預(yù)防06過(guò)渡與隨訪概述與定義01病理生理機(jī)制肺栓塞是由于血栓或其他栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的急癥，常見(jiàn)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓脫落。其病理生理變化包括肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加及通氣血流比例失調(diào)。危險(xiǎn)因素分層根據(jù)患者年齡、手術(shù)史、惡性腫瘤、長(zhǎng)期制動(dòng)等因素評(píng)估肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，分為低危、中危和高危三類(lèi)，高危患者需緊急干預(yù)以降低死亡率。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程結(jié)合臨床表現(xiàn)、D-二聚體檢測(cè)、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）進(jìn)行確診，需排除其他心肺疾病如心肌梗死或肺炎。肺栓塞基本概念急性期臨床表現(xiàn)輔助檢查特征心電圖可見(jiàn)S1Q3T3征、右束支傳導(dǎo)阻滯；動(dòng)脈血?dú)怙@示低氧血癥伴呼吸性堿中毒；超聲心動(dòng)圖可能提示右心室擴(kuò)大或運(yùn)動(dòng)減弱。血流動(dòng)力學(xué)改變大面積肺栓塞可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈怒張等右心衰竭體征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心源性休克，需立即啟動(dòng)復(fù)蘇措施。典型三聯(lián)征表現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛（胸膜炎性或心絞痛樣）及咯血是經(jīng)典癥狀，但僅約20%患者同時(shí)出現(xiàn)，需高度警惕不典型表現(xiàn)如暈厥或煩躁不安。護(hù)理目標(biāo)設(shè)定生命體征穩(wěn)定化通過(guò)氧療維持SpO2>90%，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或插管；維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，使用血管活性藥物糾正休克狀態(tài)。02040301血栓進(jìn)展預(yù)防嚴(yán)格臥床期間應(yīng)用間歇充氣加壓裝置（IPC），病情穩(wěn)定后盡早過(guò)渡到口服抗凝藥（如利伐沙班），并進(jìn)行下肢深靜脈血栓篩查?？鼓委煿芾頊?zhǔn)確執(zhí)行肝素或低分子肝素靜脈給藥，監(jiān)測(cè)APTT或抗Xa因子活性，預(yù)防出血并發(fā)癥如顱內(nèi)出血或消化道出血。心理支持與教育緩解患者焦慮情緒，解釋治療流程及預(yù)后，指導(dǎo)長(zhǎng)期抗凝治療的自我管理（如INR監(jiān)測(cè)、藥物相互作用規(guī)避）。早期識(shí)別與評(píng)估02癥狀快速識(shí)別突發(fā)性呼吸困難患者常表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)性呼吸急促，尤其在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，可能伴隨血氧飽和度急劇下降，需立即評(píng)估是否為肺栓塞典型癥狀。胸痛與咯血胸痛多呈胸膜性疼痛（吸氣時(shí)加重），部分患者可能出現(xiàn)咯血癥狀，提示肺梗死可能，需結(jié)合其他體征綜合判斷。暈厥或低血壓大面積肺栓塞患者可因右心衰竭導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為暈厥、持續(xù)性低血壓或休克，屬于臨床急危重癥。下肢深靜脈血栓體征約50%肺栓塞患者存在下肢腫脹、疼痛或皮溫升高，需檢查雙下肢周徑差異及Homans征陽(yáng)性表現(xiàn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Wells評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)評(píng)估臨床癥狀、心率、既往病史等7項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組，指導(dǎo)后續(xù)檢查策略（如D-二聚體檢測(cè)或CTPA）。Geneva評(píng)分修訂版適用于急診環(huán)境，包含年齡、心率、氧飽和度等9項(xiàng)客觀指標(biāo)，對(duì)非高?；颊叻謱泳哂懈咛禺愋?。PESI/sPESI量表通過(guò)評(píng)估年齡、生命體征、合并癥等參數(shù)預(yù)測(cè)30天死亡率，用于確定住院或門(mén)診治療適應(yīng)癥。HESTIA標(biāo)準(zhǔn)包含11項(xiàng)臨床排除標(biāo)準(zhǔn)，用于判斷患者是否適合家庭治療，重點(diǎn)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及出血風(fēng)險(xiǎn)。診斷性檢查流程D-二聚體檢測(cè)01聯(lián)合臨床概率評(píng)估使用，陰性結(jié)果可有效排除低中危患者，但惡性腫瘤、感染等情況可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）02作為確診金標(biāo)準(zhǔn)，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，同時(shí)評(píng)估右心室功能，需注意造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）03適用于腎功能不全患者，典型表現(xiàn)為灌注缺損而通氣正常，但結(jié)果需結(jié)合臨床概率解讀。床旁超聲心動(dòng)圖04緊急情況下可發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大、室間隔左移等間接征象，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者具有快速評(píng)估價(jià)值。緊急治療措施03抗凝治療方案作為一線抗凝藥物，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kgq12h），起效快且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，需監(jiān)測(cè)血小板預(yù)防HIT（肝素誘導(dǎo)血小板減少癥）。低分子肝素（LMWH）優(yōu)先使用在肝素類(lèi)藥物治療48小時(shí)后疊加華法林，調(diào)整INR目標(biāo)值2-3，需定期監(jiān)測(cè)凝血功能直至穩(wěn)定，注意藥物相互作用（如抗生素、維生素K）。華法林的過(guò)渡與維持利伐沙班或阿哌沙班等DOACs適用于非高危患者，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但需評(píng)估腎功能（肌酐清除率≥30ml/min）及出血風(fēng)險(xiǎn)。直接口服抗凝劑（DOACs）的替代方案適用于高危肺栓塞（伴休克或低血壓），劑量為100mg靜脈輸注（10mg推注+90mg/2h），需嚴(yán)格排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)等禁忌證。溶栓治療實(shí)施阿替普酶（rt-PA）標(biāo)準(zhǔn)用法對(duì)中高?；颊呖刹捎镁植咳芩ǎ档腿沓鲅L(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合介入放射學(xué)團(tuán)隊(duì)操作，監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平。超聲輔助導(dǎo)管溶栓（USAT）溶栓結(jié)束后2小時(shí)重啟肝素抗凝，避免導(dǎo)管或穿刺部位出血，24小時(shí)內(nèi)禁止有創(chuàng)操作。溶栓后抗凝銜接血流動(dòng)力學(xué)支持03體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)癥難治性循環(huán)衰竭患者可考慮VA-ECMO，提供心肺支持，需多學(xué)科評(píng)估并預(yù)防溶血、感染等并發(fā)癥。02機(jī)械通氣策略對(duì)合并呼吸衰竭者采用小潮氣量（6-8ml/kg）保護(hù)性通氣，降低胸腔內(nèi)壓以改善靜脈回流，PEEP設(shè)定需謹(jǐn)慎（≤5cmH2O）。01血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）為首選，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，聯(lián)合液體復(fù)蘇時(shí)需避免右心負(fù)荷過(guò)重。護(hù)理干預(yù)管理04呼吸支持技術(shù)氧療管理根據(jù)患者血氧飽和度水平調(diào)整氧流量，采用鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療設(shè)備，確保組織氧合充足，避免低氧血癥導(dǎo)致的器官功能損傷。體位優(yōu)化與氣道廓清協(xié)助患者取半臥位或患側(cè)臥位以改善通氣/血流比，結(jié)合叩背、振動(dòng)排痰等物理療法促進(jìn)分泌物清除。無(wú)創(chuàng)通氣支持對(duì)于呼吸窘迫但意識(shí)清醒的患者，可應(yīng)用雙水平正壓通氣（BiPAP）或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），減少呼吸肌疲勞并改善通氣效率。機(jī)械通氣策略對(duì)嚴(yán)重呼吸衰竭患者需行氣管插管，采用小潮氣量、適度呼氣末正壓（PEEP）的肺保護(hù)性通氣策略，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），識(shí)別右心功能不全跡象，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。記錄呼吸頻率、SpO?、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，關(guān)注肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）變化，評(píng)估肺氣體交換功能惡化風(fēng)險(xiǎn)。定期評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)度，警惕大面積肺栓塞導(dǎo)致的腦灌注不足或栓塞性卒中并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)核心體溫變化排除感染性因素，記錄每小時(shí)尿量及尿比重，早期發(fā)現(xiàn)腎前性腎功能損傷。生命體征監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估呼吸參數(shù)追蹤神經(jīng)系統(tǒng)觀察體溫與尿量監(jiān)測(cè)根據(jù)疼痛程度選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、弱阿片類(lèi)藥物或強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，聯(lián)合輔助藥物如加巴噴丁緩解神經(jīng)性疼痛成分。01040302疼痛控制方法階梯式鎮(zhèn)痛方案對(duì)胸壁劇痛患者可考慮肋間神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛，減少全身阿片類(lèi)藥物用量及相關(guān)呼吸抑制副作用。區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、冥想或音樂(lè)療法分散注意力，調(diào)整體位減輕胸膜摩擦痛，使用熱敷緩解肌肉緊張性疼痛。非藥物干預(yù)措施建立每4小時(shí)疼痛評(píng)分記錄（NRS/VAS量表），動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的并發(fā)癥。疼痛再評(píng)估機(jī)制并發(fā)癥預(yù)防05抗凝治療監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用嚴(yán)格監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），調(diào)整肝素或華法林劑量，避免抗凝過(guò)度導(dǎo)致消化道、顱內(nèi)或皮下出血。使用HAS-BLED或CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取個(gè)體化抗凝方案，如選擇直接口服抗凝藥（DOACs）。出血風(fēng)險(xiǎn)控制侵入性操作管理在穿刺、插管等操作前暫?？鼓幬?，術(shù)后壓迫止血并延遲重啟抗凝時(shí)間，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白中和肝素效應(yīng)?；颊呓逃笇?dǎo)患者觀察出血征兆（如牙齦出血、黑便、頭痛），避免服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或阿司匹林等增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物。復(fù)發(fā)預(yù)防策略4腫瘤篩查3生活方式干預(yù)2機(jī)械預(yù)防措施1長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)無(wú)明確誘因的肺栓塞患者進(jìn)行隱匿性腫瘤篩查（如CT、腫瘤標(biāo)志物），因腫瘤可能為血栓復(fù)發(fā)的潛在病因。對(duì)禁忌抗凝者推薦下腔靜脈濾器（IVCF）置入，術(shù)后需定期評(píng)估濾器血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及取出時(shí)機(jī)。鼓勵(lì)患者戒煙、控制體重、避免久坐或長(zhǎng)途旅行，指導(dǎo)加壓彈力襪使用以改善下肢靜脈回流。根據(jù)肺栓塞病因（如遺傳性血栓傾向、腫瘤）制定抗凝療程，通常需3-6個(gè)月，部分患者需終身抗凝，定期評(píng)估血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)床旁超聲評(píng)估右心室功能（如TAPSE、右心室/左心室直徑比），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及BNP/NT-proBNP水平，早期識(shí)別右心負(fù)荷加重。氧療與通氣支持維持SpO?>90%，必要時(shí)采用高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，避免高碳酸血癥加重肺動(dòng)脈高壓。容量管理限制液體入量（通常<1.5L/天），使用利尿劑（如呋塞米）減輕右心前負(fù)荷，同時(shí)避免過(guò)度利尿?qū)е碌脱獕?。正性肌力藥物?yīng)用對(duì)心輸出量嚴(yán)重降低者，靜脈輸注多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，改善右心灌注并維持體循環(huán)血壓。右心衰竭管理過(guò)渡與隨訪06康復(fù)期護(hù)理要點(diǎn)監(jiān)測(cè)生命體征與癥狀變化定期評(píng)估患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，密切觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難加重等復(fù)發(fā)征兆，及時(shí)調(diào)整治療方案。漸進(jìn)性活動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)患者耐受度制定階梯式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，從床上被動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡到步行訓(xùn)練，避免久臥導(dǎo)致靜脈血栓再形成，同時(shí)預(yù)防肌肉萎縮?？鼓委煿芾硪?guī)范服用抗凝藥物如華法林或新型口服抗凝劑，定期檢測(cè)INR值（華法林）或腎功能（利伐沙班），教育患者識(shí)別出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑等）。心理支持與疼痛控制提供焦慮抑郁篩查，采用認(rèn)知行為干預(yù)緩解心理壓力；對(duì)殘余胸痛患者聯(lián)合使用非甾體抗炎藥與物理療法緩解癥狀。出院準(zhǔn)備規(guī)劃制作圖文版用藥手冊(cè)，詳細(xì)說(shuō)明藥物劑量、服用時(shí)間、食物相互作用（如維生素K與華法林），配備用藥記錄本及緊急聯(lián)絡(luò)卡。個(gè)體化抗凝教育方案評(píng)估居家動(dòng)線安全性，建議浴室加裝防滑墊及扶手，臥室配備移動(dòng)式氧氣監(jiān)測(cè)設(shè)備，指導(dǎo)家屬掌握緊急吸氧操作方法。培訓(xùn)患者及家屬識(shí)別急性癥狀（突發(fā)暈厥、咯血），明確就近胸痛中心聯(lián)絡(luò)方式，配備急救藥物如低分子肝素應(yīng)急注射筆。家庭環(huán)境適應(yīng)性改造協(xié)調(diào)呼吸科、心血管科及康復(fù)中心建立轉(zhuǎn)診通道，預(yù)約出院后首周門(mén)診復(fù)查，確保CT肺動(dòng)脈造影或D-二聚體檢測(cè)的連續(xù)性。多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)介01020403緊急應(yīng)對(duì)預(yù)案制定長(zhǎng)期隨訪安排建立季度隨訪機(jī)制，首年每3個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能，次年改為半年期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)