2025年醫(yī)保支付方式改革考試題庫：醫(yī)保知識要點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，以下哪項(xiàng)不是其主要驅(qū)動(dòng)因素？（）A.醫(yī)療費(fèi)用增速過快，超出了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展承受能力B.現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為的有效約束C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率有待提高，資源利用不夠優(yōu)化D.醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃?，需要提高基金使用效率2.以下哪種支付方式主要依據(jù)患者的診斷和相應(yīng)的治療編碼，將病例分入不同的組別，并按組別支付費(fèi)用？（）A.按人頭付費(fèi)B.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）C.按服務(wù)單元付費(fèi)D.按項(xiàng)目付費(fèi)3.與按病種分值付費(fèi)（DRG）相比，按病種分值付費(fèi)（DIP）的特點(diǎn)之一是？（）A.更強(qiáng)調(diào)病例的嚴(yán)重程度和資源消耗的精細(xì)化B.通常將診斷相關(guān)分組（DRG）進(jìn)一步細(xì)化為疾病診斷相關(guān)分組C.對日間手術(shù)、門診手術(shù)等病例的覆蓋更為全面D.通常不包含按床日付費(fèi)等輔助付費(fèi)方式4.醫(yī)保支付方式改革要求建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，以下哪項(xiàng)不是其重要組成部分？（）A.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值B.實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購C.將藥品和耗材費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍D.加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)防控5.按人頭付費(fèi)主要適用于哪種類型的醫(yī)療服務(wù)或人群？（）A.住院醫(yī)療服務(wù)B.門診常見病、多發(fā)病C.重大疾病、疑難雜癥D.急救、急診等突發(fā)性醫(yī)療服務(wù)6.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的新要求不包括？（）A.加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理B.優(yōu)化醫(yī)療流程，提高服務(wù)效率C.優(yōu)先使用高價(jià)藥品和耗材D.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和控制7.以下哪項(xiàng)措施不是醫(yī)保支付方式改革的配套措施？（）A.完善醫(yī)保目錄管理B.加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管C.推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度改革D.取消藥品加成政策8.醫(yī)保支付方式改革面臨的主要挑戰(zhàn)之一是？（）A.醫(yī)保基金收支平衡壓力持續(xù)增大B.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整缺乏科學(xué)依據(jù)C.醫(yī)保信息系統(tǒng)支撐能力不足D.所有選項(xiàng)都是挑戰(zhàn)二、判斷題（請將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號內(nèi)）1.按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）的本質(zhì)是按病例成本付費(fèi)。（）2.醫(yī)保支付方式改革會(huì)降低所有患者的就醫(yī)費(fèi)用。（）3.按人頭付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵(lì)控制成本和提高服務(wù)質(zhì)量。（）4.醫(yī)保支付方式改革旨在完全取代按項(xiàng)目付費(fèi)方式。（）5.數(shù)據(jù)質(zhì)量是實(shí)施DRG/DIP等多元復(fù)合支付方式的基礎(chǔ)。（）6.醫(yī)保支付方式改革有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。（）7.醫(yī)保支付方式改革會(huì)顯著增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。（）8.慢性病管理是按人頭付費(fèi)模式應(yīng)用的重要領(lǐng)域。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.醫(yī)保支付方式改革的基本原則包括公平性原則、_________原則、激勵(lì)約束原則和__________原則。2.按病種分值付費(fèi)（DRG）的核心是依據(jù)病例的__________、治療編碼和相應(yīng)的__________將病例分入不同的組別。3.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是指醫(yī)療、醫(yī)保和__________的協(xié)調(diào)推進(jìn)。4.藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購是醫(yī)保支付方式改革的__________重要配套措施。5.醫(yī)保支付方式改革要求建立健全基于__________的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）模式相較于傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式的主要優(yōu)勢。2.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員的診療行為可能產(chǎn)生哪些影響？3.為確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)實(shí)施，需要做好哪些準(zhǔn)備工作？五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，分析其在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升方面的作用機(jī)制及面臨的挑戰(zhàn)。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.C5.B6.C7.D8.D二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.錯(cuò)誤5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.正確三、填空題1.互助共濟(jì)，質(zhì)量效率2.診斷，權(quán)重3.藥品4.核心配套5.服務(wù)成本四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP）模式相較于傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式的主要優(yōu)勢。解析思路：對比兩種支付方式的機(jī)制和效果。DRG/DIP旨在通過病例分組和固定支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、提高效率。其優(yōu)勢在于：一是控制費(fèi)用，通過預(yù)付費(fèi)和標(biāo)準(zhǔn)化支付，有效約束醫(yī)療行為，遏制不合理費(fèi)用增長；二是激勵(lì)質(zhì)量，將資源消耗與質(zhì)量效率掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)院注重醫(yī)療效果和成本效益；三是提升效率，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，優(yōu)化服務(wù)流程；四是規(guī)范行為，減少不必要的檢查和治療；五是有利于醫(yī)保基金預(yù)算管理和支付預(yù)測。（答案應(yīng)包含控制費(fèi)用、激勵(lì)質(zhì)量、提升效率、規(guī)范行為、利于預(yù)算管理等方面）2.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員的診療行為可能產(chǎn)生哪些影響？解析思路：分析支付方式改革如何通過經(jīng)濟(jì)杠桿影響醫(yī)務(wù)人員的行為。按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)務(wù)人員收入與診療成本、病種權(quán)重等掛鉤。這可能導(dǎo)致：一是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更加規(guī)范診療行為，避免過度檢查、過度治療以控制成本；二是可能影響疾病譜的選擇，傾向于選擇病例成本較低的病種；三是對診斷編碼的準(zhǔn)確性提出更高要求；四是可能促使醫(yī)務(wù)人員更注重成本效益，探索更經(jīng)濟(jì)的治療路徑；五是可能減少醫(yī)務(wù)人員開單的主動(dòng)性，需要建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。（答案應(yīng)包含規(guī)范診療、影響疾病譜選擇、關(guān)注診斷編碼、注重成本效益、開單主動(dòng)性變化等方面）3.為確保醫(yī)保支付方式改革平穩(wěn)實(shí)施，需要做好哪些準(zhǔn)備工作？解析思路：從改革前、改革中、改革后考慮需要準(zhǔn)備的基礎(chǔ)工作。一是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，確保醫(yī)療費(fèi)用、疾病診斷、服務(wù)操作等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和標(biāo)準(zhǔn)化；二是分組/費(fèi)率制定，科學(xué)合理地制定DRG/DIP分組標(biāo)準(zhǔn)和支付費(fèi)率；三是政策協(xié)同，做好支付方式改革與藥品集中采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保目錄管理、基金監(jiān)管等政策的銜接；四是信息系統(tǒng)支撐，建設(shè)或升級醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持支付方式改革的實(shí)施；五是配套措施，如對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)、建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)體系等；六是宣傳引導(dǎo)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者的政策解讀和宣傳。（答案應(yīng)包含數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、分組/費(fèi)率制定、政策協(xié)同、信息系統(tǒng)、配套措施、宣傳引導(dǎo)等方面）五、論述題結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，分析其在促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升方面的作用機(jī)制及面臨的挑戰(zhàn)。解析思路：作用機(jī)制：1.成本效益驅(qū)動(dòng)：DRG/DIP模式下，支付標(biāo)準(zhǔn)與病例成本掛鉤。醫(yī)務(wù)人員為了獲得更高的支付標(biāo)準(zhǔn)或避免成本超支，會(huì)更有動(dòng)力去尋求成本效益更優(yōu)的治療方案，從而間接促進(jìn)資源的合理使用和質(zhì)量的提升。2.質(zhì)量指標(biāo)關(guān)聯(lián)：部分支付方式或配套考核將質(zhì)量指標(biāo)（如手術(shù)并發(fā)癥率、院內(nèi)感染率、患者恢復(fù)情況等）與支付額度或醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤，形成直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注并改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。3.規(guī)范診療行為：通過病例分組的標(biāo)準(zhǔn)化，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床路徑和指南進(jìn)行診療，減少不必要的變異，促進(jìn)診療行為的規(guī)范化和同質(zhì)化，從而提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.精細(xì)化管理要求：支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本核算和精細(xì)化管理，這必然帶動(dòng)醫(yī)院對醫(yī)療流程、服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，提升管理水平和運(yùn)行效率，間接促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善。5.數(shù)據(jù)反饋與改進(jìn)：支付方式改革產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)可以用于分析醫(yī)療服務(wù)的效率和效果，為質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）。面臨的挑戰(zhàn)：1.分組/權(quán)重科學(xué)性問題：現(xiàn)有的DRG/DIP分組方案和權(quán)重可能無法完全反映病例的復(fù)雜程度、患者個(gè)體差異和新技術(shù)新療法的成本效益，可能導(dǎo)致分組不當(dāng)或支付標(biāo)準(zhǔn)不合理，影響醫(yī)療質(zhì)量。2.“保量”壓力下的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在“保量”壓力，在支付方式限制下，可能將服務(wù)重點(diǎn)放在成本較低、病例權(quán)重較高的簡單病種上，而對復(fù)雜、重癥患者的收治積極性可能下降，存在影響醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量制約：數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性是支付方式改革有效運(yùn)行和質(zhì)量分析的基礎(chǔ)。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量問題依然存在，制約了支付方式改革的深化和質(zhì)量提升的效果。4.醫(yī)務(wù)人員積極性協(xié)調(diào)：支付方式改革可能改變醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)，若配套的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)不當(dāng)，可能影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，甚至導(dǎo)致“推諉重癥”、“限制服務(wù)”等負(fù)面影響。5.監(jiān)管能力不足：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、成本控制、質(zhì)量效果等進(jìn)行有效監(jiān)管，需要強(qiáng)大的監(jiān)管能力和技術(shù)支