外科完整病歷范文一、一般項目姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[未婚/已婚/離異/喪偶]民族：[民族名稱]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[出生地點]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為患者本人，若不是需說明與患者關系]可靠程度：[可靠/較可靠/不可靠等，根據(jù)實際情況填寫]二、主訴右上腹疼痛伴惡心、嘔吐3天。三、現(xiàn)病史患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，疼痛程度逐漸加重。同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐后腹痛無明顯緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸，無腹瀉、黑便等癥狀?；颊咦苑拔杆帯保ň唧w藥物不詳），癥狀無改善，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。四、既往史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史隨社會進行。五、個人史生于本地，久居當?shù)兀瑹o疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食均衡。六、婚姻生育史適齡結婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。七、家族史父母均健在，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：37.2℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約45次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實驗室及器械檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細胞百分比85%，提示有炎癥反應。2.血生化：肝功能：谷丙轉氨酶60U/L，谷草轉氨酶55U/L，輕度升高，可能與肝臟受炎癥刺激有關；總膽紅素、直接膽紅素及間接膽紅素均在正常范圍內(nèi)，可初步排除黃疸相關疾病。3.血尿淀粉酶：均在正常范圍內(nèi)，可排除急性胰腺炎。（二）器械檢查1.腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動，考慮膽囊炎、膽囊結石。2.腹部CT：進一步明確膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)高密度影，符合膽囊結石診斷，同時可觀察到周圍組織有無滲出等情況，未見其他明顯異常。十、初步診斷1.急性膽囊炎2.膽囊結石十一、診斷依據(jù)（一）急性膽囊炎1.右上腹疼痛伴惡心、嘔吐3天，疼痛呈持續(xù)性鈍痛且逐漸加重，符合急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)。2.右上腹壓痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性，這些體征高度提示膽囊炎。3.血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，提示炎癥存在。4.腹部超聲顯示膽囊增大，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，進一步支持膽囊炎的診斷。（二）膽囊結石1.腹部超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多個強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動，這是膽囊結石的典型超聲表現(xiàn)。2.腹部CT也證實了膽囊內(nèi)高密度影，符合膽囊結石的特征。十二、鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍穿孔患者雖有右上腹疼痛，但無突發(fā)劇烈刀割樣疼痛，無全腹壓痛、反跳痛及肌緊張等典型的腹膜刺激征表現(xiàn)，且腹部X線未見膈下游離氣體，故可排除。（二）急性胰腺炎患者雖有腹痛、惡心、嘔吐癥狀，但血尿淀粉酶正常，且腹痛以右上腹為主，而非上腹部偏左或全腹疼痛，故可排除。（三）肝膿腫一般有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，肝區(qū)疼痛明顯，肝腫大，B超及CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū)等表現(xiàn)，該患者目前無這些典型表現(xiàn)，故可暫不考慮。十三、診療計劃（一）一般治療1.禁食、胃腸減壓，以減少胃腸道內(nèi)容物對膽囊的刺激，減輕腹脹和嘔吐癥狀。2.臥床休息，采取舒適體位，有利于緩解疼痛。3.靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充必要的營養(yǎng)物質(zhì)。（二）藥物治療1.抗感染治療：選用敏感抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合甲硝唑，以控制膽囊炎癥。2.解痙止痛：給予山莨菪堿肌肉注射，緩解膽囊平滑肌痙攣，減輕疼痛。必要時可使用哌替啶等強效鎮(zhèn)痛藥，但需注意其不良反應。3.抑制胃酸分泌：使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，降低胃酸對胃腸道的刺激，同時可減少膽汁反流。（三）手術治療待患者病情穩(wěn)定，炎癥控制后，擬行膽囊切除術。手術方式可根據(jù)患者具體情況選擇腹腔鏡膽囊切除術或開腹膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但對于膽囊炎癥嚴重、解剖結構不清或有手術禁忌證的患者，可能需要選擇開腹膽囊切除術。（四）觀察病情變化密切觀察患者的生命體征、腹痛情況、腹部體征及實驗室檢查結果的變化。若病情加重，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，或保守治療效果不佳，應及時調(diào)整治療方案，必要時急診手術。十四、病程記錄[入院第1天]患者因“右上腹疼痛伴惡心、嘔吐3天”入院。入院后完善相關檢查，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，腹部超聲及CT考慮膽囊炎、膽囊結石。目前診斷明確，給予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗感染、解痙止痛等治療?；颊吒雇摧^前稍有緩解，但仍感惡心，未再嘔吐。繼續(xù)觀察病情變化。[入院第2天]患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，仍有右上腹隱痛，惡心癥狀減輕。復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)較前有所下降，但仍高于正常。繼續(xù)目前治療方案，加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者床上活動，促進胃腸蠕動恢復。[入院第3天]患者腹痛明顯緩解，無惡心、嘔吐，體溫恢復正常。腹部查體：右上腹壓痛減輕，Murphy征弱陽性。復查血生化，肝功能指標較前改善。與患者及家屬溝通病情，告知待炎癥控制后可行膽囊切除術，患者及家屬表示理解并同意手術。[入院第5天]患者一般情況良好，無不適癥狀。各項檢查結果顯示炎癥已基本控制，具備手術指征。完善術前準備，包括備皮、備血、簽署手術知情同意書等。擬于明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。[手術日]患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術過程順利，術中見膽囊增大，壁增厚，充血水腫，與周圍組織有輕度粘連，膽囊內(nèi)可見多個結石。手術時間約90分鐘，術中出血約20ml，未輸血。術后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液等治療。密切觀察患者生命體征、傷口情況及腹腔引流管引流情況。[術后第1天]患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，訴傷口輕度疼痛。腹部切口敷料干燥，無滲血滲液，腹腔引流管引出少量淡血性液體。鼓勵患者早期床上活動，促進胃腸蠕動恢復，防止腸粘連。繼續(xù)抗感染、補液等治療。[術后第2天]患者肛門已排氣，可拔除胃管，開始進少量流食。傷口疼痛減輕，腹腔引流液明顯減少。復查血常規(guī)及血生化，各項指標基本正常。指導患者適當增加活動量，注意觀察傷口愈合情況。[術后第3天]患者飲食逐漸恢復，可進半流食。傷口愈合良好，無紅腫、滲液，拔除腹腔引流管?；颊呔駹顟B(tài)良好，準備近期出院。[出院日]患者一般情況良好，無腹痛、腹脹等不適癥狀。傷