理賠款調(diào)解協(xié)議書范本甲方（受償方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號碼：[甲方身份證號]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（賠償方）：名稱：[乙方單位全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[乙方統(tǒng)一社會信用代碼]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方單位地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于[具體事故或糾紛的簡要描述，如甲方于[具體時間]在[具體地點]因[具體原因]遭受人身傷害/財產(chǎn)損失等情況]，甲、乙雙方就理賠事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、理賠事項概述（一）事故詳情[詳細描述事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過等情況。例如：[具體時間]，甲方在乙方經(jīng)營的[具體場所名稱]內(nèi)，因地面濕滑不慎摔倒，導致[具體受傷部位及傷情]。經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷，甲方的傷情為[具體傷病名稱]。]（二）損失情況1.人身損害方面：甲方因本次事故遭受的人身損害包括但不限于[列舉各項損害情況，如骨折、腦震蕩等]，產(chǎn)生了醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等各項損失。具體損失金額如下：醫(yī)療費：甲方在[醫(yī)療機構(gòu)名稱]進行治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生醫(yī)療費共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），該費用以醫(yī)療機構(gòu)出具的正式票據(jù)為準。誤工費：甲方因傷無法正常工作，誤工期限自[誤工起始時間]至[誤工結(jié)束時間]，共計[X]天。甲方有固定收入的，按照其實際減少的收入計算，即月收入為人民幣[X]元，誤工費共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；若甲方無固定收入，則按照其最近三年的平均收入計算，若無法舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。護理費：甲方在住院期間及出院后的康復期間需要護理，護理期限為[護理期限]天，護理人員為[護理人員姓名]，護理費按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。交通費：甲方因就醫(yī)、復查等產(chǎn)生的交通費用，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），以正式交通票據(jù)為憑。住院伙食補助費：甲方住院[住院天數(shù)]天，按照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準計算，住院伙食補助費共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。營養(yǎng)費：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的意見，甲方需要加強營養(yǎng)，營養(yǎng)期限為[營養(yǎng)期限]天，營養(yǎng)費按照每天[X]元的標準計算，共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.財產(chǎn)損失方面：甲方因本次事故導致其[具體財產(chǎn)名稱]受損，經(jīng)評估，該財產(chǎn)的損失價值為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。二、理賠款金額及支付方式（一）理賠款金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付理賠款共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]），此款項為本次事故甲方所遭受的人身損害和財產(chǎn)損失的全部賠償金額，包括但不限于上述各項損失以及可能產(chǎn)生的后續(xù)治療費用、精神損害撫慰金等一切與本次事故相關(guān)的費用。（二）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付理賠款：1.支付時間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付理賠款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在甲方提供全部符合要求的理賠資料并經(jīng)乙方審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，支付剩余的理賠款人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。2.支付賬戶：甲方指定以下賬戶為收款賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]三、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付理賠款。在乙方支付全部理賠款后，有權(quán)獲得本協(xié)議約定的全部賠償。2.義務(wù)應(yīng)如實向乙方提供與本次事故相關(guān)的所有資料，包括但不限于病歷、診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)、收入證明、財產(chǎn)損失評估報告等，并保證所提供資料的真實性、合法性和完整性。在收到乙方支付的理賠款后，應(yīng)向乙方出具收款憑證。不得再就本次事故向乙方主張任何其他賠償或費用，包括但不限于通過訴訟、仲裁等方式。若甲方違反本約定，應(yīng)退還乙方已支付的全部理賠款，并承擔乙方因此遭受的一切損失。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與本次事故相關(guān)的真實、合法、完整的資料，并對資料進行審核。若發(fā)現(xiàn)甲方提供的資料存在虛假或不完整的情況，有權(quán)拒絕支付理賠款或要求甲方退還已支付的理賠款。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定及時、足額向甲方支付理賠款。對甲方提供的資料予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方同意的除外。四、違約責任（一）甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如提供虛假資料、違反不再主張其他賠償?shù)募s定等，甲方應(yīng)承擔以下違約責任：1.退還乙方已支付的全部理賠款。2.賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于乙方為處理本次事故所支付的費用、因甲方違約導致的額外損失等。3.承擔乙方因追究甲方違約責任而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付理賠款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方逾期超過[X]日仍未支付理賠款，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部理賠款及違約金，同時承擔甲方因追究乙方違約責任而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（三）通知條