演講人：日期:胸痛的護理診斷與措施目錄CATALOGUE01護理診斷基礎(chǔ)02初步評估步驟03緊急護理措施04診斷性檢測05長期管理計劃06患者教育要點PART01護理診斷基礎(chǔ)常見原因識別包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，表現(xiàn)為壓榨性胸痛，常放射至左肩或下頜，伴隨出汗、惡心，需緊急心電圖及心肌酶檢測以確診。急性冠脈綜合征（ACS）突發(fā)撕裂樣胸痛，向背部放射，伴血壓不對稱或休克，CTA或MRI是確診金標準，誤診死亡率極高。氣胸表現(xiàn)為突發(fā)銳痛伴呼吸困難，聽診呼吸音減弱；心包炎疼痛隨體位變化，心電圖示廣泛ST段抬高，心包摩擦音為特征。主動脈夾層呼吸困難伴胸痛，可能有咯血、低氧血癥，D-二聚體升高及CT肺動脈造影可輔助診斷，需抗凝或溶栓治療。肺栓塞（PE）01020403氣胸與心包炎癥狀評估要點疼痛性質(zhì)與部位需詳細記錄疼痛性質(zhì)（如壓榨性、撕裂樣）、持續(xù)時間、放射范圍，心源性疼痛多位于胸骨后，呼吸相關(guān)疼痛提示肺或胸膜病變。01伴隨癥狀惡心、嘔吐、出汗提示ACS；暈厥或血壓驟降需警惕主動脈夾層或PE；發(fā)熱可能為心包炎或肺炎。病史與誘因詢問冠心病、高血壓病史，近期手術(shù)或長期制動增加PE風(fēng)險，馬凡綜合征患者需排除主動脈夾層。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧，心率增快伴低血壓可能為心包填塞，呼吸頻率升高提示呼吸系統(tǒng)病因。020304針對PE可能性評估，結(jié)合臨床癥狀、DVT病史等，中高風(fēng)險者需進一步影像學(xué)檢查。WELLS評分突發(fā)劇烈胸痛伴高血壓或馬凡綜合征病史為高危，需緊急影像學(xué)排查。主動脈夾層風(fēng)險評估01020304用于ACS風(fēng)險分層，評估年齡、危險因素、心電圖變化等，高分患者需優(yōu)先血運重建。TIMI評分綜合病史、心電圖、年齡、危險因素和肌鈣蛋白，低分者可考慮保守觀察，高分者需入院干預(yù)。HEART評分風(fēng)險分級方法PART02初步評估步驟需詳細記錄胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、撕裂樣、針刺樣）、部位（胸骨后、心前區(qū)、放射至肩背）、持續(xù)時間（持續(xù)性或間歇性）、誘發(fā)及緩解因素（活動、休息、藥物）。特別注意與ACS相關(guān)的典型癥狀（如伴隨冷汗、惡心）。病史采集要點疼痛特征描述詢問患者是否有高血壓、糖尿病、吸煙史、家族早發(fā)冠心病史，以及既往心血管事件（如心絞痛、心梗）或主動脈疾病史。對女性患者需關(guān)注絕經(jīng)狀態(tài)及激素替代治療情況。危險因素評估識別警示性癥狀如呼吸困難、暈厥、咯血（提示PE）、突發(fā)背痛（警惕主動脈夾層）或吞咽困難（食管破裂可能）。還需排除非心源性因素（如胃食管反流、肌肉骨骼痛）。伴隨癥狀分析心血管系統(tǒng)檢查叩診濁音或過清音（氣胸或胸腔積液），聽診呼吸音減弱、濕啰音（肺水腫或肺炎）。觀察有無不對稱胸廓運動（張力性氣胸）。呼吸系統(tǒng)評估外周血管檢查對比雙側(cè)血壓（差異＞20mmHg提示主動脈夾層），檢查股動脈搏動（減弱或消失需警惕大動脈病變）。聽診心音（注意心包摩擦音提示心包炎）、雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全提示夾層）；觸診頸靜脈怒張（心包填塞征象）及下肢水腫（右心衰竭可能）。體格檢查重點實時監(jiān)測ST段抬高/壓低（ACS）、心律失常（如房顫增加栓塞風(fēng)險）及心動過緩/過速（休克代償表現(xiàn)）。高血壓危象（＞180/120mmHg）可能加重夾層或心梗；低血壓伴頸靜脈怒張?zhí)崾拘陌钊蛴沂夜Ｋ馈pO2＜90%需警惕肺栓塞或急性肺水腫，必要時行血氣分析評估氧合及酸中毒情況。發(fā)熱伴胸痛需鑒別感染（如肺炎、心包炎）；呼吸＞24次/分鐘可能為PE或心力衰竭代償表現(xiàn)。生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護血壓動態(tài)觀察血氧飽和度監(jiān)測體溫與呼吸頻率PART03緊急護理措施氧氣與體位管理對于疑似急性冠脈綜合征（ACS）或肺栓塞（PE）患者，應(yīng)立即給予高流量氧氣（6-8L/min），以改善心肌及肺組織缺氧狀態(tài)，降低組織損傷風(fēng)險。高流量吸氧半臥位調(diào)整動態(tài)監(jiān)測氧飽和度對于心源性胸痛（如心包填塞）患者，采取半臥位可減少靜脈回流，降低心臟負荷；而肺栓塞患者需保持絕對臥床，避免血栓脫落導(dǎo)致二次栓塞。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），維持目標值≥95%，若出現(xiàn)呼吸衰竭征兆（如SpO?<90%），需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管支持。急救藥物干預(yù)硝酸甘油舌下含服對疑似心絞痛患者，舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg）可擴張冠狀動脈，每5分鐘重復(fù)一次（最多3次），需密切監(jiān)測血壓以防低血壓風(fēng)險。嗎啡鎮(zhèn)痛管理對劇烈胸痛且無呼吸抑制者，可靜脈注射嗎啡（2-4mg），需警惕其可能引起的嘔吐或低血壓，必要時聯(lián)合止吐藥（如甲氧氯普胺）。抗凝與抗血小板治療確診ACS后立即給予阿司匹林（300mg嚼服）聯(lián)合替格瑞洛（180mg負荷量），同時啟動肝素抗凝治療，以抑制血栓進展。非藥物干預(yù)對非心源性胸痛（如肋間神經(jīng)痛）可采用對乙酰氨基酚聯(lián)合局部熱敷，嚴重者考慮肋間神經(jīng)阻滯術(shù)。多模式鎮(zhèn)痛病因特異性處理主動脈夾層患者需緊急控制血壓（目標SBP<120mmHg），使用艾司洛爾聯(lián)合硝普鈉靜脈泵入，以降低主動脈壁剪切力。指導(dǎo)患者進行緩慢深呼吸訓(xùn)練，通過迷走神經(jīng)刺激減輕心絞痛相關(guān)疼痛，同時避免焦慮加劇癥狀。疼痛緩解策略PART04診斷性檢測心電圖應(yīng)用標準對于非典型胸痛或疑似心律失?；颊?，需持續(xù)監(jiān)測24-48小時，捕捉一過性ST-T改變或惡性心律失常（如室速、房顫）。動態(tài)心電圖監(jiān)測作為胸痛患者首要檢查手段，需在患者到達急診10分鐘內(nèi)完成，重點觀察ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波，以鑒別急性心肌梗死（AMI）或心肌缺血。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）針對下壁心肌梗死患者，需加做右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)，避免遺漏右心室或后壁心肌梗死，此類患者易合并低血壓或心源性休克。右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）及后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9）實驗室檢查項目包括肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌紅蛋白，需在胸痛發(fā)作后0、3、6小時動態(tài)監(jiān)測，肌鈣蛋白特異性高達99%，是診斷AMI的金標準。用于排除肺栓塞（PE），若結(jié)果陰性且臨床概率評估低可基本排除PE；但陽性結(jié)果需結(jié)合影像學(xué)進一步驗證。評估氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及乳酸水平，對疑似PE或休克患者尤為重要，低氧血癥伴呼吸性堿中毒提示PE可能。心肌損傷標志物D-二聚體檢測動脈血氣分析影像學(xué)檢查流程CT血管造影（CTA）對疑似主動脈夾層或PE患者為首選，主動脈夾層需觀察內(nèi)膜撕裂片及真假腔，PE需見肺動脈內(nèi)充盈缺損，檢查需在1小時內(nèi)完成以降低死亡率。03超聲心動圖（UCG）床旁評估心臟結(jié)構(gòu)及功能，如心包積液（心包填塞時可見舒張期右室塌陷）、室壁運動異常（AMI）或主動脈瓣反流（夾層累及主動脈根部時出現(xiàn)）。0201胸部X線（CXR）初步排查氣胸、縱隔增寬（主動脈夾層征象）或肺部感染，但敏感度有限，需結(jié)合臨床判斷。PART05長期管理計劃藥物治療方案降壓與降脂治療高血壓患者需使用ACEI/ARB類藥物控制血壓，合并高脂血癥時需服用他汀類藥物（如阿托伐他?。繕耸菍DL-C降至1.8mmol/L以下，以穩(wěn)定動脈斑塊。鎮(zhèn)痛與對癥藥物對心包炎或食管痙攣引起的胸痛，可短期使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）或硝酸酯類藥物緩解癥狀，但需警惕胃腸道副作用和藥物耐受性?？寡“迮c抗凝治療對于ACS或PE患者，需長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，或華法林、利伐沙班等抗凝劑，以預(yù)防血栓形成。需定期監(jiān)測凝血功能（如INR值），調(diào)整劑量以避免出血風(fēng)險。030201生活方式調(diào)整指導(dǎo)飲食干預(yù)推薦低鹽（每日＜5g）、低脂（飽和脂肪＜7%總熱量）、高纖維的膳食模式，增加魚類、堅果等富含ω-3脂肪酸的食物，減少加工食品攝入以控制體重和血脂。運動康復(fù)計劃根據(jù)心肺功能評估制定個體化運動方案（如每周150分鐘中等強度有氧運動），避免劇烈運動誘發(fā)心絞痛，建議在專業(yè)監(jiān)護下進行心臟康復(fù)訓(xùn)練。戒煙限酒與壓力管理強制戒煙并提供尼古丁替代療法，酒精攝入限制為男性＜25g/日、女性＜15g/日。通過正念冥想或心理咨詢緩解焦慮，降低交感神經(jīng)興奮性。并發(fā)癥預(yù)防措施ACS后心衰監(jiān)測每3-6個月評估LVEF（左室射血分數(shù)）和BNP水平，早期識別心功能惡化。限制鈉鹽攝入（＜3g/日），必要時加用β受體阻滯劑（如美托洛爾）和醛固酮拮抗劑。主動脈夾層隨訪對復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者（如遺傳性易栓癥）延長抗凝療程，監(jiān)測D-二聚體及下肢靜脈超聲，警惕慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的發(fā)生。術(shù)后患者需終身控制血壓（目標＜130/80mmHg），避免提重物或劇烈咳嗽等增加胸腔壓力的動作，定期行CTA檢查觀察假腔變化。PE后抗凝管理PART06患者教育要點自我監(jiān)測技巧癥狀識別與記錄指導(dǎo)患者詳細記錄胸痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘因（如活動、情緒波動等）及伴隨癥狀（如出汗、呼吸困難、惡心等），幫助醫(yī)生評估病情進展或潛在風(fēng)險。生命體征監(jiān)測教會患者使用家用血壓計、血氧儀監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，尤其對高血壓或心血管疾病患者需每日記錄數(shù)據(jù)，異常時及時就醫(yī)。藥物反應(yīng)觀察強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，觀察硝酸甘油等急救藥物的效果及副作用（如頭痛、低血壓），若癥狀未緩解或加重需立即呼叫急救。緊急情況應(yīng)對ACS/AUA識別與處理肺栓塞應(yīng)急措施主動脈夾層預(yù)警培訓(xùn)患者識別急性冠脈綜合征（如持續(xù)胸痛＞15分鐘、放射至左臂或下頜）或不穩(wěn)定型心絞痛的特征，立即停止活動、舌下含服硝酸甘油并撥打急救電話。告知患者突發(fā)撕裂樣胸痛伴背痛、血壓不對稱等危險信號時需絕對臥床，避免任何體力活動，等待專業(yè)醫(yī)療救援以減少主動脈破裂風(fēng)險。若出現(xiàn)胸痛合并咯血、呼吸急促及暈厥，需保持半臥位、吸氧（如有條件），避免自行移動以防血栓脫落導(dǎo)致二次栓塞。隨訪與復(fù)查安排?？崎T診復(fù)