一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)處理查房課件01前言前言站在示教室的投影屏前，我摸著手中那疊厚重的病歷，紙張邊緣因反復(fù)翻閱有些毛躁。這已是本周第三次組織膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例的多學(xué)科查房——膠質(zhì)瘤，這個(gè)神經(jīng)外科最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，即便經(jīng)過(guò)規(guī)范手術(shù)、放化療，5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%-80%。每次看到CT片上那團(tuán)不規(guī)則的強(qiáng)化灶，我總會(huì)想起三年前剛?cè)肼殨r(shí)管過(guò)的一位患者：42歲的中學(xué)教師，第一次手術(shù)時(shí)還能笑著和我們討論班級(jí)里的趣事，復(fù)發(fā)后卻因劇烈頭痛蜷縮在病床上，握著女兒照片的手直發(fā)抖。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的處理，從來(lái)不是簡(jiǎn)單的“再切一刀”。它涉及腫瘤生物學(xué)特性（比如IDH突變狀態(tài)、MGMT啟動(dòng)子甲基化）、患者整體狀態(tài)（年齡、KPS評(píng)分）、首次治療方案（放療劑量、化療藥物選擇）等多重因素，而護(hù)理作為貫穿全程的“隱形支架”，更需要在顱內(nèi)壓管理、并發(fā)癥預(yù)警、心理支持等環(huán)節(jié)精準(zhǔn)發(fā)力。今天的查房，我們以23床王建國(guó)大爺?shù)牟±秊榍腥朦c(diǎn)，從護(hù)理視角梳理復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的全程照護(hù)邏輯。02病例介紹病例介紹王大爺，65歲，退休工程師，2022年11月因“間斷性頭痛3月，加重伴左側(cè)肢體麻木1周”首次入院。頭顱增強(qiáng)MRI提示右額葉混雜信號(hào)占位，大小約4.5cm×3.8cm，強(qiáng)化明顯，周圍水腫帶約1.5cm，術(shù)后病理證實(shí)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)，IDH野生型，MGMT啟動(dòng)子未甲基化）。術(shù)后規(guī)律行替莫唑胺化療（6周期）聯(lián)合瘤床區(qū)60Gy放療，2023年6月復(fù)查MRI未見(jiàn)明確復(fù)發(fā)灶，KPS評(píng)分80分，能自主料理生活，常來(lái)病房和護(hù)士們聊他新養(yǎng)的鸚鵡。轉(zhuǎn)折出現(xiàn)在2025年2月——家屬主訴“近1月頭痛頻率增加，晨起加重，伴2次噴射性嘔吐，左側(cè)肢體肌力較前下降”。3月5日復(fù)查增強(qiáng)MRI：右額葉原術(shù)區(qū)可見(jiàn)2.8cm×2.5cm異常強(qiáng)化灶，邊界不清，周圍水腫范圍擴(kuò)大至2.0cm，MRS顯示膽堿/肌酸（Cho/Cr）比值3.2（正常＜1.5），考慮腫瘤復(fù)發(fā)。病例介紹3月8日收入我科，目前生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg），GCS評(píng)分15分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)（術(shù)前V級(jí)），NRS疼痛評(píng)分4分（安靜時(shí)2分，咳嗽時(shí)5分），焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）?！伴|女，我這頭又開始抽著疼，夜里睡不著，是不是又長(zhǎng)東西了？”入院當(dāng)天王大爺拉著我的手問(wèn)，他老伴在旁邊抹眼淚：“上次手術(shù)他遭了大罪，這次說(shuō)啥也不想再開刀……”這對(duì)相濡以沫40年的老夫妻，此刻的忐忑與迷茫，正是復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者家庭的典型縮影。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)復(fù)發(fā)患者，護(hù)理評(píng)估必須“橫向到邊，縱向到底”。橫向覆蓋生理、心理、社會(huì)支持；縱向則要對(duì)比首次治療后的基線數(shù)據(jù)，捕捉動(dòng)態(tài)變化。生理評(píng)估01020304顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：頭痛性質(zhì)（晨起加重、咳嗽誘發(fā)）、嘔吐（噴射性）符合顱內(nèi)壓增高“三主征”；眼底檢查見(jiàn)視乳頭輕度水腫（首次術(shù)后無(wú)），提示水腫或腫瘤占位導(dǎo)致顱高壓。疼痛管理：NRS評(píng)分4分（中度疼痛），疼痛部位固定于右額顳部，與腫瘤復(fù)發(fā)位置吻合，需區(qū)分是顱高壓性疼痛還是腫瘤浸潤(rùn)性疼痛。神經(jīng)功能：左側(cè)肢體肌力IV級(jí)（術(shù)前V級(jí)），病理征（+），提示腫瘤侵犯運(yùn)動(dòng)皮層；語(yǔ)言功能正常（Broca區(qū)未受累），但計(jì)算力稍減退（簡(jiǎn)易智能量表MMSE24分，首次術(shù)后28分），需警惕認(rèn)知功能下降。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI21.5（首次術(shù)后23.2），近1月體重下降3kg（占比5%），與嘔吐、食欲減退相關(guān)；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理評(píng)估SAS評(píng)分52分（臨界值50），訪談中王大爺反復(fù)提及“不想拖累孩子”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大”；老伴則擔(dān)心“保守治療控制不住，他更遭罪”。家庭支持系統(tǒng)中，獨(dú)子在外地工作，每周視頻2-3次，經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)），但情感支持需加強(qiáng)。治療相關(guān)評(píng)估患者對(duì)復(fù)發(fā)的認(rèn)知停留在“手術(shù)=唯一辦法”，對(duì)靶向治療、電場(chǎng)治療等新型方案了解不足；既往治療依從性良好（化療完成率100%），但對(duì)甘露醇等脫水劑的副作用（電解質(zhì)紊亂）缺乏認(rèn)識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)（中優(yōu)）：BMI下降、前白蛋白降低。05慢性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、顱高壓刺激腦膜有關(guān)（首優(yōu)）：NRS評(píng)分4分，疼痛影響睡眠和活動(dòng)。03基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排列：01焦慮與疾病復(fù)發(fā)、治療方案選擇不確定性有關(guān)（中優(yōu)）：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢問(wèn)“還能活多久”。04顱內(nèi)壓增高與腫瘤復(fù)發(fā)占位、周圍腦水腫有關(guān)（首優(yōu)）：依據(jù)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，ICP監(jiān)測(cè)（雖未置管，但臨床癥狀符合）。02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：癲癇、顱內(nèi)出血、深靜脈血栓與腫瘤侵犯皮層、手術(shù)/脫水治療相關(guān)（次優(yōu)但需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）：膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者癲癇發(fā)生率約30%-50%，脫水治療可能導(dǎo)致血液濃縮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量、有時(shí)限。我們?yōu)槊總€(gè)診斷制定了“近期（1周）-中期（2周）-遠(yuǎn)期（出院前）”分層目標(biāo)，并匹配針對(duì)性措施。顱內(nèi)壓增高目標(biāo)：1周內(nèi)頭痛頻率減少50%，嘔吐消失；2周內(nèi)視乳頭水腫減輕；出院前掌握顱高壓自我監(jiān)測(cè)方法。措施：體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（每日檢查3次體位，交班重點(diǎn)交接）。脫水治療護(hù)理：20%甘露醇125mlq8h快速靜滴（30分鐘內(nèi)），用藥后30-60分鐘監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞150ml/小時(shí)）；同時(shí)靜滴地塞米松10mgqd（注意監(jiān)測(cè)血糖，王大爺空腹血糖6.2mmol/L，需警惕激素性高血糖）。癥狀觀察：每4小時(shí)評(píng)估頭痛程度（NRS評(píng)分）、嘔吐次數(shù)及性質(zhì)；每日觀察瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；記錄24小時(shí)出入量（入量控制在1500-2000ml，尿量＞2000ml）。顱內(nèi)壓增高誘因控制：指導(dǎo)患者避免用力排便（予乳果糖10mlbid口服）、劇烈咳嗽（教腹式呼吸，必要時(shí)予可待因鎮(zhèn)咳）。慢性疼痛目標(biāo)：1周內(nèi)NRS評(píng)分≤3分，夜間睡眠≥5小時(shí)；2周內(nèi)建立個(gè)體化疼痛管理方案。措施：藥物干預(yù)：首選對(duì)乙酰氨基酚（0.5gtid），避免非甾體類藥物（可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；若評(píng)分＞4分，加用羥考酮緩釋片（起始劑量5mgbid），用藥后30分鐘評(píng)估效果及副作用（便秘、惡心）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式；配合經(jīng)皮電刺激（TENS）右額顳部，每日2次，每次20分鐘；播放輕音樂(lè)（患者偏好古箏曲）分散注意力。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能表達(dá)2項(xiàng)以上積極應(yīng)對(duì)方式；出院前家庭支持系統(tǒng)能提供有效情感支持。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋復(fù)發(fā)原因（腫瘤異質(zhì)性、IDH野生型惡性程度高），強(qiáng)調(diào)“復(fù)發(fā)≠終末期”（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后中位生存期仍有6-12個(gè)月）；展示同類患者經(jīng)電場(chǎng)治療后病灶穩(wěn)定的案例（圖片經(jīng)患者授權(quán)）。家庭參與：組織“家屬課堂”，教會(huì)老伴使用“3分鐘傾聽(tīng)法”（不打斷、不評(píng)價(jià)、重復(fù)患者感受）；聯(lián)系王大爺兒子錄制鼓勵(lì)視頻（內(nèi)容：“爸，我們一起闖這關(guān)”），每日播放1次。放松訓(xùn)練：每日17:00指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部），配合深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），持續(xù)10分鐘。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)BMI≥22，前白蛋白≥200mg/L；出院前掌握高營(yíng)養(yǎng)密度飲食制作方法。措施：飲食調(diào)整：予高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素、易消化飲食，早餐增加雞蛋羹（50g）+酸奶（150ml），午餐/晚餐添加魚肉（100g）或豆腐（150g）；嘔吐后30分鐘予少量溫鹽水（50ml），1小時(shí)后予米湯（100ml）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代，500kcal/天），分2次餐后服用；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鉀3.8mmol/L，予香蕉、橙汁補(bǔ)充）。食欲促進(jìn)：餐前30分鐘播放鍋碗瓢盆的“煙火聲”（王大爺年輕時(shí)愛(ài)下廚房），用彩色餐具（紅色刺激食欲），鼓勵(lì)老伴帶自制醬菜（低鹽）增加風(fēng)味。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無(wú)癲癇發(fā)作、顱內(nèi)出血、DVT發(fā)生。措施：癲癇預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床頭備開口器、壓舌板；予左乙拉西坦0.5gbid口服（血藥濃度目標(biāo)10-40μg/ml），觀察有無(wú)頭暈、嗜睡；告知患者避免突然停藥（即使無(wú)發(fā)作）。出血監(jiān)測(cè)：觀察意識(shí)、瞳孔變化（若出現(xiàn)意識(shí)模糊、一側(cè)瞳孔散大，10分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)生）；監(jiān)測(cè)凝血功能（PT/APTT正常），避免碰撞頭部（床頭掛“防跌倒/碰撞”標(biāo)識(shí)）。DVT預(yù)防：每日3次被動(dòng)按摩下肢（從足背到大腿），每次10分鐘；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；鼓勵(lì)床上主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的并發(fā)癥，往往是“時(shí)間敏感型”——早發(fā)現(xiàn)10分鐘，可能避免不可逆損傷。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的“觀察要點(diǎn)-處理流程”：癲癇發(fā)作觀察要點(diǎn)：突發(fā)意識(shí)喪失、肢體強(qiáng)直-陣攣（左側(cè)更明顯，因腫瘤位于右額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)）、口吐白沫、瞳孔散大；發(fā)作持續(xù)時(shí)間（＞5分鐘為持續(xù)狀態(tài)）。處理流程：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物；用壓舌板墊于上下臼齒間（避免舌咬傷）；記錄發(fā)作時(shí)間、部位、癥狀；遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg（5分鐘內(nèi)），必要時(shí)予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入；發(fā)作后監(jiān)測(cè)生命體征，安撫患者（常因失禁、乏力產(chǎn)生羞恥感）。腦疝（最危急）觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降）、雙側(cè)瞳孔不等大（患側(cè)先縮小后散大）、對(duì)光反射消失、呼吸深慢（庫(kù)欣反應(yīng)）。處理流程：1分鐘內(nèi)抬高床頭30，保持呼吸道通暢（必要時(shí)氣管插管）；2分鐘內(nèi)快速靜滴20%甘露醇250ml+呋塞米20mg；同時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急診CT或手術(shù)；持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)是呼吸頻率、節(jié)律）。放射性腦損傷（若既往放療劑量＞60Gy）觀察要點(diǎn)：延遲出現(xiàn)的頭痛（與顱高壓痛性質(zhì)不同，呈脹痛）、記憶力減退、肢體無(wú)力加重；MRI可見(jiàn)術(shù)區(qū)非強(qiáng)化性水腫（需與腫瘤復(fù)發(fā)鑒別）。處理流程：協(xié)助完成PET-CT或MRS檢查（鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性損傷）；予高壓氧治療（每日1次，10次為1療程）；激素（地塞米松）劑量調(diào)整需遵醫(yī)囑，避免長(zhǎng)期使用。07健康教育健康教育出院前的健康教育，不是“發(fā)一張單子”，而是“幫患者建立一套應(yīng)對(duì)系統(tǒng)”。我們針對(duì)王大爺?shù)那闆r，設(shè)計(jì)了“1-3-7”教育方案（1天集中授課，3次一對(duì)一答疑，7天電話隨訪）。疾病知識(shí)用“問(wèn)答式”講解：“復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤和第一次手術(shù)有啥不同？”——“腫瘤細(xì)胞可能更耐藥，但現(xiàn)在有電場(chǎng)治療、靶向藥（如貝伐珠單抗）等新選擇”；“頭痛加重咋辦？”——“先測(cè)血壓，坐起來(lái)休息15分鐘，若不緩解或伴嘔吐，立即來(lái)院”。用藥指導(dǎo)制作“用藥卡片”（正面：藥名、劑量、時(shí)間；背面：常見(jiàn)副作用及處理）：左乙拉西坦：不能漏服，若漏服＜2小時(shí)立即補(bǔ)，＞2小時(shí)跳過(guò)（不可加倍）。甘露醇：可能引起口干、乏力，需每日喝溫水1500ml（分多次），吃香蕉補(bǔ)鉀。羥考酮：3天不大便要吃乳果糖，惡心時(shí)含姜片（無(wú)糖尿病可用蜂蜜水）。癥狀監(jiān)測(cè)教會(huì)老伴“三看三問(wèn)”：看意識(shí)（是否叫得應(yīng)）、看瞳孔（兩邊一樣大嗎）、看肢體（能不能抬起來(lái)）；問(wèn)頭痛（比昨天重嗎）、問(wèn)嘔吐（今天幾次）、問(wèn)抽搐（有沒(méi)有發(fā)抖）。康復(fù)與隨訪制定“每日活動(dòng)表”：上午9點(diǎn)-10點(diǎn)散步（500步，家屬陪同），下午2點(diǎn)-3點(diǎn)做手指操（撿豆子、串珠子）；每月復(fù)查MRI（提前1周預(yù)約），每2周門診查血常規(guī)、肝腎功能。最后，我握著王大爺?shù)氖终f(shuō)：“大爺，您養(yǎng)的鸚鵡還等著您回家喂呢！我們一起把頭痛控制住，爭(zhēng)取下個(gè)月就能出院逗它玩。”他老伴抹著眼淚笑：“閨女，我們信你們，一定配合?！?/p>