一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦出血術(shù)后吞咽障礙護理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕翻動著手中的護理記錄單，王阿姨的名字在紙頁間若隱若現(xiàn)。這是我科這個月收治的第7例腦出血術(shù)后吞咽障礙患者——數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2023年《中國神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥管理指南》中明確，腦出血術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率高達42.3%，其中約18%會因誤吸引發(fā)吸入性肺炎，25%存在中重度營養(yǎng)不良。這些數(shù)字背后，是患者因無法自主進食的焦慮、家屬因照護困難的無措，更折射出神經(jīng)外科護理中“吞咽管理”這一環(huán)節(jié)的重要性。今天的護理查房，我們聚焦“腦出血術(shù)后吞咽障礙”，從一例具體病例切入，系統(tǒng)梳理評估、診斷、干預到康復的全流程。作為臨床護理工作者，我們深知：吞咽不僅是生存需求，更是患者重獲尊嚴、回歸家庭的第一步。02病例介紹病例介紹“護士，我媽又嗆到了……”記得10天前那個清晨，65歲的王阿姨被女兒攙扶著推入病房時，聲音里帶著哭腔。王阿姨有15年高血壓病史，1個月前因突發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml）急診行“去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)”，術(shù)后意識轉(zhuǎn)清，但逐漸出現(xiàn)“吃飯時總卡喉嚨”“喝水從嘴角漏”的情況。入院時查體：神清，構(gòu)音欠清，雙側(cè)軟腭上抬無力，咽反射遲鈍，洼田飲水試驗5級（分5次以上喝完，且有嗆咳）。營養(yǎng)評估顯示：體重指數(shù)（BMI）18.2kg/m2，血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），存在中度營養(yǎng)不良?！拔椰F(xiàn)在連口熱湯都喝不上，活著有啥勁……”查房時王阿姨攥著我的手，指甲蓋泛著青白，這句話像根刺扎在我心上。她的女兒悄悄告訴我：“媽媽以前最會做紅燒肉，現(xiàn)在看著廚房就掉眼淚?！边@讓我更確信：吞咽障礙的護理，不僅要解決“吃進去”的問題，更要修復患者“生活下去”的信心。03護理評估護理評估面對王阿姨的情況，我們啟動了多維度評估體系。首先是臨床床旁評估：洼田飲水試驗：讓患者取坐位，飲30ml溫水，觀察時間與嗆咳情況。王阿姨分7次喝完，每次吞咽后都有刺激性咳嗽，符合5級（重度吞咽障礙）。反復唾液吞咽測試（RSST）：指導患者空咽，30秒內(nèi)僅完成2次有效吞咽（正?！?次），提示吞咽啟動延遲?？谇还δ軝z查：舌體左偏，伸舌不能過唇，雙側(cè)頰肌肌力3級（MRC分級），提示舌肌、頰肌運動障礙。其次是儀器輔助評估：聯(lián)系康復科行電視透視吞咽造影（VFSS），結(jié)果顯示：會厭谷殘留明顯，梨狀窩滯留，吞咽時喉上抬不足1cm（正?！?cm），環(huán)咽肌開放延遲（約1.5秒，正常≤1秒），存在口咽期吞咽障礙，誤吸風險極高。護理評估最后是綜合狀態(tài)評估：營養(yǎng)方面，近1個月體重下降6kg（原體重60kg），血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L）；心理方面，焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“怕嗆咳”“怕拖累家人”產(chǎn)生心理抵觸。這些評估結(jié)果像一張精密的網(wǎng)，幫我們精準定位了問題：腦出血損傷左側(cè)皮質(zhì)腦干束，導致舌咽、迷走神經(jīng)核上性損害，進而引發(fā)口咽肌運動不協(xié)調(diào)、吞咽反射延遲——這是王阿姨吞咽障礙的核心機制。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了4項主要護理診斷：01有吸入性肺炎的危險：與吞咽反射減弱、會厭閉合不全有關(guān)（依據(jù)：VFSS提示誤吸，患者已出現(xiàn)進食后咳嗽）；03焦慮：與疾病影響生活質(zhì)量、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，患者自述“活著沒勁”）。05吞咽障礙：與腦出血致延髓吞咽中樞或皮質(zhì)腦干束損傷有關(guān)（依據(jù)：洼田試驗5級，VFSS顯示會厭谷殘留、喉上抬不足）；02營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與吞咽困難致攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI18.2，前白蛋白降低，體重持續(xù)下降）；04這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：吞咽障礙直接導致營養(yǎng)攝入不足和誤吸風險，而長期不適又加劇心理負擔，形成“生理-心理”惡性循環(huán)。0605護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕?周短期目標+3月長期目標”：短期（1-2周）目標為洼田試驗改善至3級（能1次喝完，但超過5秒或有嗆咳），經(jīng)口攝入能量達基礎(chǔ)代謝的60%；長期（3月）目標為洼田試驗2級（能1次喝完，無嗆咳），恢復經(jīng)口自主進食，BMI≥19.5kg/m2。吞咽功能訓練——重建“吞咽鏈條”基礎(chǔ)訓練（間接訓練）：冰刺激：用冰棉棒輕觸軟腭、腭弓、咽后壁及舌根部，每次10-15秒，每日3次。王阿姨第一次做時縮了下脖子，我笑著說：“像吃冰棒似的，咱們慢慢來。”3天后她主動說：“喉嚨里有感覺了，癢癢的。”舌肌訓練：用壓舌板抵抗舌前伸，或用紗布包裹舌尖左右牽拉，每日3組，每組10次。我教她女兒在家?guī)椭觯骸鞍⒁?，您把舌頭盡量往外伸，像小狗狗喘氣那樣，對，真棒！”呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇），配合吹氣球鍛煉呼氣肌，增強喉上抬力量。進食訓練（直接訓練）：吞咽功能訓練——重建“吞咽鏈條”體位管理：取軀干前傾30、頭稍前屈位（像“低頭吃面條”的姿勢），利用重力輔助食團通過咽腔。王阿姨起初坐不穩(wěn)，我們用軟枕墊在背后，調(diào)整了5次才找到最舒適的角度。食物選擇：從“濃流質(zhì)”（如藕粉）過渡到“糊狀”（如米糊），最后到“軟食”（如蒸蛋）。每次喂食前用勺子輕觸唇周，刺激覓食反射；喂食時用“少量多次”法，從5ml開始，觀察3秒無嗆咳再喂下一口。記得第一次喂?jié)饷诇珪r，王阿姨吞了半口突然咳嗽，我們立刻停喂，拍背3分鐘后再試，這次她慢慢咽下去了，眼睛亮了起來。營養(yǎng)支持——“邊訓練邊補充”鼻飼過渡：初期經(jīng)鼻胃管補充能全素（1.5kcal/ml），每日總量1500kcal，分6次泵入。每次泵前回抽胃液，觀察殘留量（＜150ml可繼續(xù)）；泵速從20ml/h漸增至50ml/h，避免胃潴留。經(jīng)口補充：訓練間隙用“口服營養(yǎng)補充劑（ONS）”（如瑞代），每次30ml，每日3次，既保證能量又避免過度疲勞。心理干預——“讓她愿意嘗試”認知教育：用圖卡解釋吞咽障礙的原因（“大腦管吞咽的神經(jīng)暫時‘累了’，訓練就是幫它‘醒過來’”），展示同類患者康復案例（“李叔叔和您情況差不多，現(xiàn)在能吃餃子了”）。家庭參與：教會女兒觀察“安全信號”（吞咽后無清嗓、無咳嗽），鼓勵她用手機記錄每次進步（“今天阿姨吞了3口沒咳，咱們拍下來，明天看看能不能多1口”）。王阿姨生日那天，女兒帶來自己煮的小米粥，我們一起調(diào)整體位，她喝了小半碗，母女倆抱頭痛哭——那是我見過最動人的“成功”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理吞咽障礙的“隱形殺手”是并發(fā)癥，我們建立了“三級觀察體系”：誤吸——分秒必爭觀察：進食后30分鐘內(nèi)重點監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分警惕）、血氧飽和度（＜95%預警）、有無喉鳴音或刺激性咳嗽。王阿姨曾在喂糊狀食物時突然面色發(fā)紺，血氧跌至88%，我們立即取頭低側(cè)臥位，用吸痰管經(jīng)鼻吸引咽部，1分鐘內(nèi)吸出少量食物殘渣，血氧回升至95%。預防：進食后保持坐位30分鐘，避免立即平臥；訓練前清理口腔分泌物，避免唾液誤吸。吸入性肺炎——防大于治監(jiān)測：每日聽診雙肺呼吸音，每2日查血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞升高預警），每周拍胸片。王阿姨第5天出現(xiàn)低熱（37.8℃），聽診右肺底濕啰音，立即留取痰培養(yǎng)（提示肺炎克雷伯菌），予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，配合霧化（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。護理：指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出），每日3次拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進排痰。營養(yǎng)不良——動態(tài)調(diào)整監(jiān)測：每周測體重（晨起空腹）、量臂圍，每2周復查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。王阿姨第10天體重增加0.5kg，前白蛋白升至205mg/L，提示營養(yǎng)改善。調(diào)整：根據(jù)恢復情況，逐步減少鼻飼量（從1500kcal減至1000kcal），增加經(jīng)口攝入量（從100kcal增至500kcal），保證總能量≥1800kcal/日。脫水——容易忽視的細節(jié)觀察尿量（＜1500ml/日預警）、尿液顏色（深黃提示濃縮），鼓勵少量多次飲水（每次10-15ml），或用棉簽蘸水濕潤口唇，避免因“怕嗆”完全拒水。07健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”健康教育——從醫(yī)院到家庭的“接力”出院前3天，我們組織了“家庭護理工作坊”，把關(guān)鍵知識“濃縮”成“三張清單”：“能吃什么”清單禁止：稀水（如白開水）、干硬食物（如餅干）、黏性食物（如湯圓）；推薦：濃米湯（用淀粉增稠）、果泥（用攪拌機打勻）、軟面條（煮至無硬芯）；技巧：用“增稠劑”調(diào)整液體黏度（如每100ml水加5g增稠粉，攪拌至酸奶狀）。030102“警惕信號”清單進食后咳嗽持續(xù)＞5分鐘；1呼吸變快（＞24次/分）或變淺；2聲音“發(fā)濕”（像含著水說話）；3連續(xù)2天進食量＜平時1/3。4“每日訓練”清單冰刺激：早中晚各5次（用干凈棉簽蘸水冷凍后使用）；舌肌訓練：伸舌左右擺10次，抵上顎10次；呼吸訓練：吹紙巾（讓紙巾飄起）5分鐘/次，每日2次。王阿姨的女兒邊記邊抹眼淚：“以前看她吃飯就害怕，現(xiàn)在知道怎么幫她了?！蔽覀冞€建立了“吞咽康復群”，定期推送訓練視頻，安排責任護士每周隨訪——護理，從來不是醫(yī)院的“獨角戲”。08總結(jié)總結(jié)站在王阿姨的病床前，她正用勺子小口喝著南瓜粥，喉結(jié)隨著吞咽上下滾動，女兒舉著手機錄視頻：“媽，您看，今天吞了8口都沒咳！”這場景讓我想起查房初期她的絕望——從鼻飼到經(jīng)口，從嗆咳到吞咽，4周的時間里，我們不僅教會了她“怎么吃”，更幫她找回了“好好活”的底