2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：報(bào)銷流程案例分析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______考生須知：本試卷共分為五個(gè)案例，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)案例，并根據(jù)要求回答后面提出的問題。答題時(shí)請(qǐng)書寫工整，確保答案清晰可辨。案例一張先生，居住地北京市，系北京市某單位的職工，已參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保二檔）。2025年3月，張先生因急性闌尾炎前往北京市海淀區(qū)一家定點(diǎn)醫(yī)院（三級(jí)甲等）就診。醫(yī)院診斷為急性化膿性闌尾炎，進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)35,000元。該醫(yī)院使用的藥品大部分為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，其中，醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用1,500元（該藥品未納入京醫(yī)保局發(fā)布的當(dāng)年特殊藥品目錄）。檢查檢驗(yàn)費(fèi)用共計(jì)2,000元，其中，CT檢查費(fèi)用1,200元。張先生個(gè)人賬戶當(dāng)年累計(jì)計(jì)入金額為1,000元。北京市職工醫(yī)保二檔的起付線標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?%（假設(shè)為8,000元），報(bào)銷比例為85%，封頂線為60萬元。已知張先生本次住院前一年未發(fā)生門診或住院費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.請(qǐng)計(jì)算張先生此次住院需要個(gè)人先行支付的費(fèi)用是多少？2.請(qǐng)計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？這些費(fèi)用是如何劃分的（區(qū)分不同費(fèi)用項(xiàng)目）？3.張先生個(gè)人賬戶資金將用于支付哪些費(fèi)用？可支付多少？4.如果張先生此次住院費(fèi)用中，闌尾切除手術(shù)費(fèi)（符合醫(yī)保支付范圍的部分）因醫(yī)院級(jí)別較高，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例基礎(chǔ)上，三級(jí)醫(yī)院按額外降低5%的比例支付，那么手術(shù)費(fèi)部分的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額相比原計(jì)算方式減少了多少？案例二李女士，居住地上海市，系上海市某企業(yè)的退休職工，已參加上海市職工醫(yī)保（退休人員）。2025年4月，李女士因慢性腎功能衰竭，定期前往上海市某三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療。當(dāng)月共進(jìn)行2次血液透析，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)5,800元，其中，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用4,500元，目錄外藥品費(fèi)用500元；檢查檢驗(yàn)費(fèi)用800元，均屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。上海市職工醫(yī)保退休人員門診慢性?。êI衰竭）待遇標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：起付線以上、封頂線以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。該市上年度居民人均可支配收入為80,000元，職工醫(yī)保退休人員門診慢性病起付線為2,000元，封頂線為70萬元。李女士本次透析前一年個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余有3,000元。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.請(qǐng)計(jì)算李女士此次血液透析治療，個(gè)人需要先行支付的費(fèi)用是多少？2.請(qǐng)計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付多少費(fèi)用？3.如果李女士個(gè)人賬戶資金僅用于支付個(gè)人自付費(fèi)用，那么她個(gè)人賬戶余額將剩余多少？4.假設(shè)上海市醫(yī)保局當(dāng)年新增將某種特定腎衰竭用藥納入門診慢性病特殊藥品目錄，李女士可以享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。假設(shè)該藥品費(fèi)用為1,000元（已包含在此次5,800元總費(fèi)用中），請(qǐng)簡述李女士就這筆藥品費(fèi)用可以如何操作（假設(shè)她需要先自付一定比例）？案例三王先生，居住地廣州市，系廣州市靈活就業(yè)人員，已參加廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）。2025年5月，王先生因感冒咳嗽，前往廣州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）就診，醫(yī)生診斷為普通感冒，開具了處方，包含1個(gè)療程的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“阿莫西林膠囊”（規(guī)格0.25gx12粒）和1瓶醫(yī)保目錄外藥品“維生素C泡騰片”（規(guī)格0.1gx100片）。阿莫西林膠囊費(fèi)用為36元，維生素C泡騰片費(fèi)用為45元。同時(shí)，王先生進(jìn)行了血常規(guī)檢查，費(fèi)用為50元。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收取診費(fèi)15元。廣州市居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇規(guī)定：起付線為10元，報(bào)銷比例為50%，報(bào)銷上不封頂。王先生本次就診前一年未發(fā)生門診費(fèi)用。已知王先生個(gè)人賬戶當(dāng)年累計(jì)計(jì)入金額為200元。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.請(qǐng)計(jì)算王先生此次門診就診，個(gè)人需要先行支付的費(fèi)用是多少？2.請(qǐng)計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金（普通門診統(tǒng)籌）將支付多少費(fèi)用？3.王先生個(gè)人賬戶資金將用于支付哪些費(fèi)用？可支付多少？4.如果王先生此次就診使用的阿莫西林膠囊是廣州市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌藥品目錄內(nèi)的指定劑量和用法，且他此次門診費(fèi)用總額（不含個(gè)人賬戶支付）超過了廣州市居民醫(yī)保規(guī)定的普通門診年度起付線（假設(shè)為100元），那么他在當(dāng)年剩余時(shí)間內(nèi)，其普通門診費(fèi)用還能享受多少金額的報(bào)銷待遇（假設(shè)沒有封頂線影響）？案例四趙女士，居住地深圳市，系深圳市某高校的教師，已參加深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保一檔）。其母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，屬于深圳市職工醫(yī)保門診特定病種。2025年6月，趙女士攜帶母親前往深圳市某定點(diǎn)醫(yī)院（二級(jí)甲等）就診，辦理了門診特定病種（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）備案手續(xù)。當(dāng)月，趙女士為其母親發(fā)生了以下醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用8,000元（其中，部分屬于門診特定病種目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用5,000元），目錄外藥品費(fèi)用1,000元；檢查檢驗(yàn)費(fèi)用1,500元（均屬于醫(yī)保目錄內(nèi)）；住院治療費(fèi)用20,000元（因病情需要，短暫住院治療）。深圳市職工醫(yī)保一檔的起付線標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?%（假設(shè)為7,000元），報(bào)銷比例為90%，封頂線為70萬元。門診特定病種（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）備案后，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%。趙女士母親此次門診特定病種費(fèi)用符合報(bào)銷條件。趙女士個(gè)人賬戶當(dāng)年累計(jì)計(jì)入金額為1,500元。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.請(qǐng)計(jì)算趙女士母親此次門診特定病種（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人需要先行支付的費(fèi)用是多少？2.請(qǐng)分別計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金將支付門診特定病種費(fèi)用和住院費(fèi)用的金額。3.趙女士個(gè)人賬戶資金將用于支付哪些費(fèi)用？可支付多少？4.如果趙女士母親此次住院是因?yàn)椴∏榧又匦枰?，辦理了因門診特定病種住院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，那么其在住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，其報(bào)銷比例和起付線標(biāo)準(zhǔn)與普通住院相比，有何不同？（請(qǐng)參照深圳市相關(guān)政策說明）案例五劉先生，居住地成都市，系成都市戶籍居民，因工作需要需前往重慶市短期工作（預(yù)計(jì)3個(gè)月），期間發(fā)生醫(yī)療需求。劉先生已參加成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保二檔），并已按規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案手續(xù)（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成，備案就醫(yī)地范圍為重慶市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。2025年7月，劉先生在重慶市某三級(jí)醫(yī)院（醫(yī)保定點(diǎn)）因急性腸胃炎住院治療5天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)12,000元。該費(fèi)用包含：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用9,000元，目錄外藥品費(fèi)用1,000元；檢查檢驗(yàn)費(fèi)用1,000元，均屬于醫(yī)保目錄內(nèi)。成都市職工醫(yī)保二檔的起付線標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?%（假設(shè)為8,000元），報(bào)銷比例為85%，封頂線為60萬元。重慶市醫(yī)保政策規(guī)定，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的起付線按重慶市本地同等級(jí)醫(yī)院起付線的70%計(jì)算（假設(shè)重慶市三級(jí)醫(yī)院本地起付線為5,000元），報(bào)銷比例與本地就醫(yī)相同，即85%，封頂線與參保地相同。劉先生個(gè)人賬戶資金隨醫(yī)?？鬓D(zhuǎn)，可正常使用。假設(shè)劉先生此次住院前一年未發(fā)生門診或住院費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)上述情況，回答以下問題：1.請(qǐng)計(jì)算劉先生此次在重慶市異地就醫(yī)住院，個(gè)人需要先行支付的費(fèi)用是多少？2.請(qǐng)計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金（按跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策）將支付多少費(fèi)用？3.劉先生個(gè)人賬戶資金將用于支付哪些費(fèi)用？可支付多少？4.如果劉先生此次在重慶市使用的某項(xiàng)檢查項(xiàng)目（費(fèi)用500元）在重慶市本地屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但在成都市屬于醫(yī)保目錄外，那么這筆費(fèi)用的處理方式是怎樣的？劉先生個(gè)人需要承擔(dān)多少費(fèi)用？---試卷答案案例一1.起付線：8,000元。報(bào)銷范圍：35,000-8,000=27,000元。醫(yī)保支付部分：27,000×85%=22,950元。個(gè)人自付部分：*起付線：8,000元。*目錄外藥品：1,500元。*超過起付線且未報(bào)銷的費(fèi)用：(27,000-22,950)=4,050元。*合計(jì)：8,000+1,500+4,050=13,550元。答案：13,550元。解析思路：首先判斷是否超過起付線。然后計(jì)算符合報(bào)銷條件的費(fèi)用總額。再計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額。個(gè)人先行支付的費(fèi)用包括起付線、目錄外費(fèi)用以及報(bào)銷范圍內(nèi)在統(tǒng)籌基金支付比例之外的部分。將這幾部分相加即為個(gè)人總支付額。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：*手術(shù)費(fèi)（假設(shè)全部符合報(bào)銷范圍）：需從27,000元報(bào)銷額中按85%計(jì)算，但需考慮額外降級(jí)因素。原計(jì)算為27,000×85%=22,950元。若手術(shù)費(fèi)占比如10,000元，則原支付8,500元。按降低5%計(jì)算支付8,500×(1-5%)=8,075元。減少金額為8,500-8,075=425元。（注：此處因未給具體手術(shù)費(fèi)金額，按比例推算。若題目要求精確減少額，需知道手術(shù)費(fèi)具體金額及原三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例）。為簡化，按比例影響計(jì)算：減少額=22,950×[5%/85%]=1,350元。更準(zhǔn)確做法是：(原三級(jí)支付額-假定二級(jí)支付額)。假定二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，二級(jí)支付額=10,000×90%=9,000。減少額=8,500-9,000=-500(實(shí)際二級(jí)更高，說明原計(jì)算方式未區(qū)分，需明確手術(shù)費(fèi)金額)。為統(tǒng)一，按原計(jì)算方式減少額=22,950*5%/85%≈1,350元。但題目未給手術(shù)費(fèi)具體金額，無法精確計(jì)算。若題目意圖是問流程變化，則支付金額為統(tǒng)籌基金按85%支付27,000×85%=22,950元。若問金額變化，需手術(shù)費(fèi)額。*更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕馕鏊悸罚侯}目問“相比原計(jì)算方式減少了多少”。原計(jì)算方式是27,000*85%=22,950。新方式是手術(shù)費(fèi)部分按(85%-5%)=80%報(bào)銷，其他部分仍按85%。設(shè)手術(shù)費(fèi)為S，則新支付=S*80%+(27000-S)*85%。減少額=原支付-新支付=22,950-[S*0.8+(27000-S)*0.85]=22,950-[0.8S+22,950-0.85S]=22,950-[22,950-0.05S]=0.05S。由于S未知，無法給出具體金額。題目可能存在歧義或需要補(bǔ)充信息。若理解為“若手術(shù)費(fèi)占報(bào)銷總額比例與原假設(shè)相同”，則減少額=22,950*5%/85%≈1,350元。（此處按原提示“額外降低5%比例支付”，假設(shè)手術(shù)費(fèi)占比如10,000元，則原支付8,500元，新支付8,500*(1-5%)=8,075元，減少425元。若按比例影響計(jì)算減少額=22,950*5%/85%≈1,350元。因S未知，保留此模糊性，但提示題目可能需補(bǔ)充信息）。3.個(gè)人賬戶支付：*可用于支付：診費(fèi)15元。*金額：15元。*答案：15元。解析思路：個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中符合規(guī)定的自付部分以及購藥等。本次門診費(fèi)用中，診費(fèi)是個(gè)人賬戶的常規(guī)支付范圍。藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用及起付線以上報(bào)銷后個(gè)人仍需承擔(dān)的部分，一般不由個(gè)人賬戶直接支付（除非有特定規(guī)定或賬戶余額充足）。4.手術(shù)費(fèi)部分減少額（按原提示計(jì)算）：*假設(shè)手術(shù)費(fèi)占比如10,000元（僅為示例計(jì)算）。*三級(jí)醫(yī)院按85%報(bào)銷：10,000*85%=8,500元。*二級(jí)醫(yī)院按90%報(bào)銷（假設(shè)原三級(jí)比例為85%）：10,000*90%=9,000元。*減少額=8,500-9,000=-500元（說明二級(jí)比例更高，原計(jì)算未區(qū)分）。*若按降級(jí)影響計(jì)算減少額：減少額=22,950*5%/85%≈1,350元。*答案：1,350元（按比例影響計(jì)算）。解析思路：題目問的是“相比原計(jì)算方式減少了多少”。原計(jì)算方式是按85%報(bào)銷所有符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用（27,000元）。新情況是手術(shù)費(fèi)部分報(bào)銷比例變?yōu)?0%（85%-5%）。減少額即為手術(shù)費(fèi)部分因比例降低而少支付的費(fèi)用，計(jì)算為手術(shù)費(fèi)*(原比例-新比例)。但由于題目未給出手術(shù)費(fèi)具體金額，無法給出確切數(shù)值?？梢杂帽壤绊憗砉浪?，即用總報(bào)銷額乘以比例差再除以原比例，即22,950*5%/85%≈1,350元。（再次強(qiáng)調(diào)，因缺少手術(shù)費(fèi)額，此題存在不確定性）。案例二1.起付線：2,000元。報(bào)銷范圍：5,800-2,000=3,800元。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：3,800×85%=3,230元。個(gè)人自付部分：2,000+(5,800-2,000-3,230)=2,000+580-3,230=450元。答案：450元。解析思路：首先判斷是否超過起付線。然后計(jì)算符合報(bào)銷條件的費(fèi)用總額。再計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額。個(gè)人自付費(fèi)用包括起付線、報(bào)銷范圍內(nèi)在統(tǒng)籌基金支付比例之外的部分。將這幾部分相加即為個(gè)人總支付額。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：3,230元。答案：3,230元。解析思路：直接使用上題計(jì)算結(jié)果。3.個(gè)人賬戶支付：200元（全部用于支付個(gè)人自付費(fèi)用450元）。余額=3,000-200=2,800元。答案：2,800元。解析思路：個(gè)人賬戶資金用于支付個(gè)人自付費(fèi)用。本次個(gè)人自付費(fèi)用為450元，個(gè)人賬戶有200元，因此支付200元，剩余2,800元。若個(gè)人自付超過200元，則超出的部分需現(xiàn)金支付，個(gè)人賬戶不再支付。4.特殊藥品操作：*首先確認(rèn)該藥品是否確實(shí)納入了上海市當(dāng)年目錄。*若納入，需按規(guī)定比例自付后，再由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷該特殊藥品費(fèi)用。具體自付比例需查閱上海市當(dāng)年目錄規(guī)定。*例如，若規(guī)定自付20%，則李女士需先自付1,000×20%=200元，剩余800元由統(tǒng)籌基金按85%報(bào)銷。*答案：需確認(rèn)藥品是否在當(dāng)年目錄內(nèi)。若在，按規(guī)定比例自付后，由統(tǒng)籌基金按85%報(bào)銷剩余部分。解析思路：新增特殊藥品納入報(bào)銷范圍，意味著參保人需要先承擔(dān)一定比例的費(fèi)用（即自付部分），剩余部分再按原規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。操作流程是確認(rèn)目錄、按規(guī)定自付、然后申請(qǐng)報(bào)銷剩余部分。具體自付比例需依據(jù)最新政策文件。案例三1.起付線：10元。報(bào)銷范圍：36(阿莫西林)+50(檢查)+15(診費(fèi))-10(起付線)=91元。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：91×50%=45.5元。個(gè)人自付部分：10(起付線)+45(藥品自付部分：36-阿莫西林報(bào)銷額，若阿莫西林目錄內(nèi)按50%報(bào)，則報(bào)銷18，自付18；若目錄外全自付，則自付36。假設(shè)阿莫西林目錄內(nèi))+50(檢查)+15(診費(fèi))-45.5(統(tǒng)籌支付)=10+18+50+15-45.5=48.5元。答案：48.5元。解析思路：首先判斷是否超過起付線。然后計(jì)算符合報(bào)銷條件的費(fèi)用總額（包含診費(fèi)）。再計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額。個(gè)人自付費(fèi)用包括起付線、檢查費(fèi)（假設(shè)檢查費(fèi)全自付）、藥品費(fèi)（按報(bào)銷比例計(jì)算自付部分）、診費(fèi)，減去統(tǒng)籌基金支付的部分。將這幾部分相加即為個(gè)人總支付額。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：45.5元。答案：45.5元。解析思路：直接使用上題計(jì)算結(jié)果。3.個(gè)人賬戶支付：200元（全部用于支付個(gè)人自付費(fèi)用48.5元）。余額=200-48.5=151.5元。答案：151.5元。解析思路：個(gè)人賬戶資金用于支付個(gè)人自付費(fèi)用。本次個(gè)人自付費(fèi)用為48.5元，個(gè)人賬戶有200元，因此支付48.5元，剩余151.5元。若個(gè)人自付超過200元，則超出的部分需現(xiàn)金支付，個(gè)人賬戶不再支付。4.年度起付線影響：*年度起付線：100元。*本年累計(jì)費(fèi)用：91元（本次）。*尚未達(dá)到年度起付線。*當(dāng)年剩余報(bào)銷額度：0元（因?yàn)槲闯^年度起付線，無法享受當(dāng)年報(bào)銷）。*答案：0元。解析思路：居民醫(yī)保普通門診有年度起付線。當(dāng)年度累計(jì)發(fā)生的門診費(fèi)用（扣除個(gè)人賬戶支付后）需要達(dá)到年度起付線標(biāo)準(zhǔn)，才能開始享受統(tǒng)籌基金的報(bào)銷。本年度累計(jì)費(fèi)用僅91元，遠(yuǎn)低于100元的年度起付線，因此無法獲得任何報(bào)銷待遇。案例四1.起付線：7,000元。報(bào)銷范圍（門診特定病種）：*目錄內(nèi)藥品（含特定病種目錄內(nèi)）：8,000-5,000(特定病種目錄內(nèi))=3,000元。*目錄外藥品：1,000元。*檢查檢驗(yàn)（均目錄內(nèi)）：1,500元。*合計(jì)特定病種報(bào)銷范圍：3,000+1,000+1,500=5,500元。*特定病種個(gè)人自付：起付線+目錄外藥品=7,000+1,000=8,000元。*特定病種統(tǒng)籌基金支付：5,500元。*個(gè)人自付部分（特定病種）：*起付線：7,000元。*目錄外藥品：1,000元。*報(bào)銷范圍內(nèi)在統(tǒng)籌支付比例之外的部分：(5,500-5,500*90%)=5,500*10%=550元。*合計(jì)：7,000+1,000+550=8,550元。*住院費(fèi)用個(gè)人自付：*起付線：7,000元。*報(bào)銷范圍：20,000-(20,000*90%)=20,000*10%=2,000元。*合計(jì)：7,000+2,000=9,000元。*總個(gè)人自付：8,550(特定病種)+9,000(住院)=17,550元。答案：17,550元。解析思路：首先計(jì)算門診特定病種的個(gè)人自付。需要支付起付線、目錄外藥品費(fèi)用，以及報(bào)銷范圍內(nèi)在統(tǒng)籌基金支付比例（90%）之外的部分（10%）。再計(jì)算住院費(fèi)用的個(gè)人自付。住院同樣需要支付起付線，以及報(bào)銷范圍內(nèi)在統(tǒng)籌基金支付比例（90%）之外的部分（10%）。最后將門診和住院的個(gè)人自付費(fèi)用相加，得到總個(gè)人自付金額。2.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：*門診特定病種費(fèi)用：5,500元。*住院費(fèi)用：20,000*90%=18,000元。*合計(jì)：5,500+18,000=23,500元。答案：23,500元。解析思路：分別計(jì)算門診特定病種和住院費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付部分。門診特定病種費(fèi)用按90%報(bào)銷其符合報(bào)銷范圍的部分（5,500元）。住院費(fèi)用按90%報(bào)銷其符合報(bào)銷范圍的部分（20,000元）。3.個(gè)人賬戶支付：1,500元（全部用于支付個(gè)人自付費(fèi)用）。余額=1,500-17,550=-16,050元（個(gè)人賬戶不足支付，需現(xiàn)金補(bǔ)足）。答案：1,500元。解析思路：個(gè)人賬戶資金用于支付個(gè)人自付費(fèi)用。本次總個(gè)人自付費(fèi)用為17,550元，個(gè)人賬戶有1,500元，因此支付1,500元，余額不足，需現(xiàn)金支付差額16,050元。4.異地就醫(yī)結(jié)算與目錄外項(xiàng)目：*CT檢查費(fèi)用1,200元屬于醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，按參保地政策執(zhí)行，即按重慶市三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（起付線5,000*70%=3,500；報(bào)銷比例85%）。統(tǒng)籌基金支付=(1,200-3,500)*85%=0元（因費(fèi)用低于起付線）。個(gè)人自付=1,200-0=1,200元。*維生素C泡騰片費(fèi)用45元屬于醫(yī)保目錄外項(xiàng)目。在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，目錄外藥品通常不納入報(bào)銷范圍，個(gè)人需全額自付。*答案：CT檢查費(fèi)用1,200元，個(gè)人需自付1,200元。維生素C泡騰片費(fèi)用45元，個(gè)人需自付45元。解析思路：跨省異地就醫(yī)結(jié)算遵循參保地政策，但起付線按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)的一定比例計(jì)算。目錄內(nèi)費(fèi)用按此規(guī)則報(bào)銷，目錄外費(fèi)用原則上不報(bào)銷，個(gè)人需全額自付。因此，CT檢查費(fèi)用雖然目錄內(nèi)，但因低于按就醫(yī)地計(jì)算的起付線（3,500元），統(tǒng)籌基金不支付，個(gè)人自付全額。維生素C泡騰片作為目錄外藥品，個(gè)人自付全額。案例五1.起付線：重慶市本地三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為5,00