2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與風險管理試題型考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.根據(jù)我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度，下列哪項醫(yī)療服務項目通常被劃分為醫(yī)保乙類目錄？A.掛號費B.某些基本檢查項目（如血常規(guī)）C.國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品D.保健品購買2.職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院費用，首先需要由個人墊付的費用標準是？A.報銷比例B.起付線C.封頂線D.共付額3.參保人員因工作需要在非參保地住院治療，應辦理何種手續(xù)才能按規(guī)定享受醫(yī)保報銷？A.僅需提供工作證明B.在當?shù)蒯t(yī)保局辦理長期異地就醫(yī)備案C.無需辦理任何手續(xù)，直接就醫(yī)D.由雇主統(tǒng)一辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請4.以下哪種行為不屬于醫(yī)保系統(tǒng)定義的“虛構(gòu)醫(yī)療服務”欺詐騙保行為？A.病人未住院，但開具了住院病歷B.將符合門診條件的病人辦理住院手續(xù)C.按照規(guī)定標準收取床位費D.將非醫(yī)療服務項目（如健康咨詢）冒充醫(yī)療服務項目收費5.醫(yī)保政策宣傳中，向參保人員明確告知哪些藥品或服務項目需要先自費，然后才能申請報銷，這主要是為了？A.降低醫(yī)?；鹬С鯞.提高參保人員對自身權(quán)益的知曉度，避免不必要支出C.簡化報銷流程D.突出醫(yī)保的免費服務特性6.“DRG/DIP”是我國醫(yī)保支付方式改革中的術(shù)語，其核心目標主要在于？A.降低藥品價格B.精準核算醫(yī)療服務成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用總量C.擴大醫(yī)保報銷范圍D.減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作量7.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是？A.個人繳納的基本醫(yī)療保險費B.政府補貼的部分基本醫(yī)療保險費C.醫(yī)?；鸬耐顿Y收益D.個人繳納的基本醫(yī)療保險費和一部分政府補貼8.對于需要長期、穩(wěn)定用藥的慢性病患者，在符合規(guī)定條件下，可以申請辦理門診特殊病待遇，這主要是為了？A.鼓勵短期住院治療B.限制門診就診C.使符合規(guī)定的慢性病患者能夠便捷地獲得必要的治療并按規(guī)定報銷D.提高住院床位數(shù)利用率9.參保人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在掛床住院等欺詐騙保行為，正確的舉報途徑是？A.直接向該醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導反映B.通過當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其官方網(wǎng)站、電話進行舉報C.只能向衛(wèi)生行政部門投訴D.在社交媒體上公開曝光10.醫(yī)保政策規(guī)定，藥品目錄中的藥品分為甲類、乙類、丙類，其中哪一類藥品的報銷比例通常最高？A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣二、多項選擇題1.以下哪些屬于醫(yī)?；鹗褂玫闹饕L險點？A.醫(yī)療機構(gòu)過度診療、過度檢查B.參保人員虛構(gòu)病情、偽造醫(yī)療文書騙取報銷C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理漏洞導致基金流失D.個人利用醫(yī)保卡購買非醫(yī)療物品E.醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范2.基本醫(yī)療保險制度通常包含哪些組成部分？A.基本醫(yī)療保險（職工、居民）B.大病保險C.醫(yī)療救助D.長期護理保險E.醫(yī)療意外險3.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足的條件通常包括？A.已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.所就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)已納入異地就醫(yī)定點范圍C.發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍D.按照參保地規(guī)定支付起付線以下費用E.使用個人賬戶資金支付部分費用4.以下哪些行為可能被認定為醫(yī)保欺詐騙保中的“分解收費”？A.將一個住院日拆分為多個住院日進行收費B.將一項包含多項服務的項目拆分成多項分別收費C.按照規(guī)定標準收取藥品費用D.對不同病種的病人使用相同的收費標準E.將符合集采目錄的藥品按非集采價格收費5.醫(yī)保政策宣傳的有效方式可能包括？A.通過官方網(wǎng)站、公眾號發(fā)布政策解讀文章B.在社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)等人流密集場所開展宣傳活動C.制作通俗易懂的宣傳手冊或視頻D.定期組織參保人員或醫(yī)療機構(gòu)人員培訓E.要求所有參保人員必須參加集中宣講三、判斷題1.所有在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用都可以全額報銷。2.參保人員在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，都可以通過個人賬戶支付。3.患有特殊疾病需要長期住院治療的病人，可以選擇辦理居家醫(yī)療，并按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。4.醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾碜裱按髷?shù)法則”，即用全體參保人的保費來支付所有參保人的醫(yī)療費用，風險共濟。5.個人因工作需要長期出差或外派，在異地發(fā)生的住院費用，如果未提前備案，將無法享受任何醫(yī)保報銷。6.“藥品集中帶量采購”政策旨在降低藥品價格，減輕參保人員和醫(yī)?；鸬呢摀?.醫(yī)保部門有權(quán)對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，核實其收費和診療行為是否符合規(guī)定。8.參保人員去世后，其醫(yī)保個人賬戶余額可以依法繼承。9.任何個人或機構(gòu)都可以通過虛假宣傳來誘導參保人員使用特定醫(yī)療服務或藥品以獲取更多報銷。10.醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）的根本目的是取消醫(yī)療費用中的自付部分。試卷答案一、單項選擇題1.B*解析思路：醫(yī)保目錄分為甲乙丙三類。甲類是臨床必需、使用廣泛、療效好、價格合理的藥品，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，報銷比例高。乙類是臨床必需，但療效好或價格較高的藥品，個人需要先自付一定比例后，再由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。丙類是自費藥品。掛號費屬于非診療項目，通常不報銷?；緳z查項目多數(shù)屬于甲類。國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品大部分是甲類或乙類。保健品不屬于醫(yī)保報銷范圍。因此，乙類藥品通常個人需先自付，符合題意。2.B*解析思路：起付線（門檻費）是指參保人員需要自己先承擔一定比例或金額的醫(yī)療費用，超過起付線后，醫(yī)保才開始按比例報銷。報銷比例、封頂線、共付額都是在起付線確定后的計算基礎(chǔ)上的概念。因此，起付線是個人首先需要墊付的費用標準。3.B*解析思路：根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險參保人員因工作需要長期在非參保地就醫(yī)，應憑有效證明材料（如工作證明、調(diào)動函等）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案。備案后，可在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。因此，備案是關(guān)鍵步驟。4.C*解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務是指憑空捏造醫(yī)療服務事實進行收費。A選項，病人未住院但開具住院病歷，是偽造醫(yī)療文書行為。B選項，符合門診條件的病人住院，屬于掛床住院。D選項，將非醫(yī)療服務冒充醫(yī)療服務收費，屬于虛構(gòu)項目。C選項，按照規(guī)定標準收取床位費，是正常的醫(yī)療服務收費，不屬于虛構(gòu)行為。5.B*解析思路：明確告知自費項目，是為了讓參保人員清楚了解自己的醫(yī)療費用構(gòu)成和報銷情況，避免因誤解政策而造成不必要的個人經(jīng)濟負擔，從而提高政策透明度和公眾滿意度。6.B*解析思路：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費）是兩種主要的按病種付費方式改革措施。其核心目的是通過將診療過程成本化、標準化，規(guī)范醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療費用增長，提高基金使用效率。7.A*解析思路：基本醫(yī)療保險費通常由個人繳納一部分和單位繳納一部分組成。個人賬戶資金主要來源于個人繳納的部分以及（部分地區(qū)）單位繳納費的一部分，用于支付門診小額費用、藥店購藥等。政府補貼主要進入統(tǒng)籌基金。8.C*解析思路：門診特殊病制度是為保障那些病情需要長期、穩(wěn)定治療，但在門診就能滿足治療需求的慢性病患者，能夠獲得及時、規(guī)范的醫(yī)療服務，并按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇，避免因門診不報銷或報銷比例低而延誤治療。9.B*解析思路：醫(yī)?；鹗枪藏敭a(chǎn)，欺詐騙保行為損害基金安全。醫(yī)保部門設(shè)立專門渠道接受舉報，如撥打醫(yī)保服務熱線（如12393）、通過官方網(wǎng)站或APP舉報等，是最直接、有效的途徑。10.A*解析思路：根據(jù)醫(yī)保目錄劃分原則，甲類藥品是臨床必需、療效好、價格較低的藥品，醫(yī)保基金支付比例最高；乙類藥品個人需先自付一定比例；丙類藥品為自費藥品，完全由個人承擔。因此甲類藥品的報銷比例通常最高。二、多項選擇題1.A,B,C,D,E*解析思路：醫(yī)?；鹗褂玫娘L險主要包括：A.醫(yī)療機構(gòu)誘導需求、過度服務；B.參保人員或他人惡意騙??；C.經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)漏洞；D.個人違規(guī)使用醫(yī)?？?；E.反之，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為則有助于降低風險。該選項涵蓋了主要風險點。2.A,B,C,D*解析思路：我國基本醫(yī)療保障體系通常包括基本醫(yī)療保險（分職工和居民）、大病保險（補充性保險）、醫(yī)療救助（針對困難群體）、以及正在試點推廣的長期護理保險。醫(yī)療意外險屬于商業(yè)保險，不屬于基本醫(yī)保體系。3.A,B,C,D*解析思路：異地就醫(yī)結(jié)算的基本要求是：參保人員需在參保地醫(yī)保部門完成備案（A），就醫(yī)機構(gòu)需是定點機構(gòu)（B），發(fā)生的醫(yī)療費用需符合醫(yī)保政策范圍（C），個人通常需承擔起付線費用（D）。E選項，個人賬戶支付通常不適用于住院費用結(jié)算，且不是備案的前提條件。4.A,B*解析思路：分解收費是指將一個應按項目合并收費的服務或項目，故意拆分成多個項目分別收費，以增加總費用。A選項，將一個住院日拆分，屬于虛構(gòu)住院天數(shù)。B選項，將一項服務拆分，屬于分解項目。C選項是正常收費。D選項是統(tǒng)一收費標準，不涉及分解。E選項是價格違規(guī)，但不屬于分解收費。5.A,B,C,D,E*解析思路：有效的政策宣傳方式應該是多樣化、多渠道的。A,B,C,D,E選項分別代表了線上發(fā)布、線下宣傳、物料制作、培訓教育和強制參與等多種方式，都是可行的宣傳手段。三、判斷題1.×*解析思路：醫(yī)保并非全額報銷。不同項目（如藥品、診療、服務設(shè)施）有不同的支付政策，存在起付線、報銷比例、封頂線等限制。個人需要承擔一定比例的費用或自付部分。2.×*解析思路：個人賬戶資金主要用于支付門診、小額費用和藥店購藥。住院費用主要由統(tǒng)籌基金按比例支付，個人賬戶可以按規(guī)定支付部分起付線以下的費用或在住院期間支付部分門診費用，但不能直接支付住院費用的主要部分。3.×*解析思路：門診特殊病主要是針對需要長期、穩(wěn)定在門診接受治療的患者。居家醫(yī)療通常指病情穩(wěn)定、具備居家照護條件的患者，由社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生提供服務，其適用范圍和條件與住院不同。并非所有特殊病都適合居家醫(yī)療，且需符合當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的條件才能享受相應待遇。4.√*解析思路：基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，風險共濟。個人繳納的保費和單位繳納的一部分保費進入統(tǒng)籌基金，用于支付參保人員的住院等大額醫(yī)療費用；個人繳納的另一部分保費進入個人賬戶，用于支付門診等小額費用。體現(xiàn)了大數(shù)法則和互助共濟原則。5.×*解析思路：雖然提前備案是原則要求，但很多地區(qū)也提供了便捷的即時結(jié)算服務。對于急診或緊急情況，可以在就醫(yī)后及時告知并按規(guī)定處理。備案主要是為了方便管理和確保后續(xù)報銷順暢，并非完全“不備案就不能報”。具體政策可能因地區(qū)而異。6.√*解析思路：藥品集中帶量采購是通過談判或招標方式，確定藥品的采購價格，旨在擠壓流通環(huán)節(jié)水分，降低虛高價格，減輕患者和醫(yī)?；鸬呢摀?。7.√*解析思路：醫(yī)保部門負有監(jiān)管職責，有權(quán)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務行為、收費項目、收費標準以及醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督檢查，以維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。8.√*解析思路：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員去世后，其個人賬戶中的余額（通常指當年個人賬戶未使用的部分或部分結(jié)余）可以