2025年醫(yī)保政策調(diào)整考試題庫：政策變動(dòng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息化試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填入括號(hào)內(nèi)）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于個(gè)人賬戶資金劃撥，以下哪種說法是正確的？A.全國統(tǒng)一取消個(gè)人賬戶，全部納入統(tǒng)籌基金使用。B.繼續(xù)按原比例劃撥，但使用范圍有所收緊。C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶劃撥比例，并允許更多用于支付門診費(fèi)用。D.僅針對職工醫(yī)保，居民醫(yī)保個(gè)人賬戶保持不變。2.隨著DRG/DIP支付方式改革的深入，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求主要體現(xiàn)在哪些方面？（請至少列舉兩項(xiàng)）A.診斷編碼的準(zhǔn)確性B.操作項(xiàng)目的完整性C.住院時(shí)間的合理性D.藥品耗材使用的規(guī)范性E.檢驗(yàn)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性3.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步擴(kuò)大哪些醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付范圍？A.住院醫(yī)療服務(wù)B.門診慢性病用藥C.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)D.基本公共衛(wèi)生服務(wù)E.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)4.醫(yī)保信息化建設(shè)中，國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建立主要旨在解決什么問題？A.提高醫(yī)?；鹬Ц缎蔅.實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享C.降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本D.全面替代地方醫(yī)保信息系統(tǒng)E.簡化參保人員報(bào)銷流程5.在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化應(yīng)用中，大數(shù)據(jù)技術(shù)主要用于哪些方面？（請至少列舉兩項(xiàng)）A.醫(yī)保智能審核B.欺詐騙保行為監(jiān)測C.參保人就醫(yī)行為分析D.醫(yī)療資源配置優(yōu)化E.個(gè)性化健康指導(dǎo)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整明確要求所有統(tǒng)籌區(qū)必須同步實(shí)施DRG/DIP支付方式改革。（）2.藥品集中帶量采購政策的核心目標(biāo)是大幅降低藥品價(jià)格，但不影響藥品質(zhì)量和供應(yīng)。（）3.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的開展，使得參保人員必須通過線上渠道才能享受醫(yī)保待遇。（）4.醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享的技術(shù)基礎(chǔ)。（）5.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要補(bǔ)充，旨在為失能人員提供護(hù)理服務(wù)保障。（）6.人工智能技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，短期內(nèi)難以產(chǎn)生重大影響。（）三、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步擴(kuò)大__________的異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，并簡化備案流程。2.DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本控制和__________管理。3.醫(yī)保信息化建設(shè)中，確保__________和個(gè)人隱私安全是至關(guān)重要的原則。4.利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，醫(yī)保部門可以更有效地__________欺詐騙保行為。5.區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用探索主要集中在__________憑證、藥品溯源等方面。四、簡答題1.簡述2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于藥品/耗材集中帶量采購可能對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來的主要影響。2.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)對于提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。3.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式對參保人就醫(yī)體驗(yàn)的積極改變。五、論述題結(jié)合2025年醫(yī)保政策調(diào)整的趨勢，論述信息技術(shù)如何支撐和完善我國多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。試卷答案一、選擇題1.C2.A,B,C,D,E3.C4.B5.A,B,C,D二、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√6.×三、填空題1.異地就醫(yī)2.質(zhì)量成本3.數(shù)據(jù)安全4.發(fā)現(xiàn)預(yù)警5.醫(yī)保電子四、簡答題1.解析思路：考察對集采政策影響的理解。需從成本、庫存、結(jié)構(gòu)、行為四個(gè)方面分析。*答案要點(diǎn)：*成本影響：中選品種價(jià)格大幅下降，降低醫(yī)院采購成本；但可能增加未中選品種或替代品種的使用，對醫(yī)院利潤結(jié)構(gòu)產(chǎn)生沖擊。*庫存影響：推動(dòng)醫(yī)院減少藥品庫存，加速庫存周轉(zhuǎn)，改變庫存管理方式。*結(jié)構(gòu)影響：引導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，優(yōu)先使用中選品種，促進(jìn)臨床用藥規(guī)范化。*行為影響：可能促使醫(yī)院加強(qiáng)處方審核，規(guī)范用藥行為；同時(shí)也可能引發(fā)醫(yī)院通過提高診療服務(wù)費(fèi)等方式轉(zhuǎn)嫁成本壓力，或影響醫(yī)生處方習(xí)慣。2.解析思路：考察對信息化監(jiān)管作用的認(rèn)知。需結(jié)合大數(shù)據(jù)、智能審核等技術(shù)闡述如何提升監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。*答案要點(diǎn)：*智能審核：利用信息化系統(tǒng)對醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)智能審核，自動(dòng)識(shí)別異常交易和潛在違規(guī)線索，提高審核效率和覆蓋面。*大數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過分析海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、就醫(yī)行為數(shù)據(jù)等，建立欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測模型，實(shí)現(xiàn)從事后被動(dòng)查處到事前、事中主動(dòng)預(yù)警的轉(zhuǎn)變。*精準(zhǔn)打擊：基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果，鎖定重點(diǎn)關(guān)注對象和領(lǐng)域，為監(jiān)管部門提供精準(zhǔn)打擊依據(jù)，提高監(jiān)管資源的利用效率。*信用管理：利用信息系統(tǒng)記錄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，建立醫(yī)保信用管理體系，實(shí)施分類監(jiān)管和聯(lián)合懲戒。3.解析思路：考察對“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式便利性的認(rèn)識(shí)。需從就醫(yī)流程、信息獲取、服務(wù)獲取等方面闡述。*答案要點(diǎn)：*就醫(yī)流程便捷：參保人可通過線上平臺(tái)完成醫(yī)保政策查詢、參保登記、信息變更、異地就醫(yī)備案申請等手續(xù)，減少線下跑動(dòng)次數(shù)。*信息獲取及時(shí)：方便參保人隨時(shí)隨地查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶余額、消費(fèi)記錄、政策解讀等信息，提高信息透明度。*服務(wù)獲取靈活：支持在線問診、復(fù)診續(xù)方、藥品配送等“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，參保人足不出戶即可獲得部分醫(yī)療服務(wù)，尤其方便行動(dòng)不便或居住偏遠(yuǎn)的人員。*提升就醫(yī)體驗(yàn)：通過簡化流程、提供多樣化服務(wù)，減少就醫(yī)等待時(shí)間，提升參保人的滿意度和獲得感。五、論述題解析思路：考察對政策與信息化結(jié)合的理解深度和系統(tǒng)性。需從體系構(gòu)成、技術(shù)應(yīng)用、支撐作用等方面展開論述，并結(jié)合政策調(diào)整趨勢進(jìn)行分析。*答案要點(diǎn)：*我國多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)成：國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工、居民、新生兒）、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同構(gòu)成。*信息化在支撐體系中的作用：*基礎(chǔ)平臺(tái)建設(shè)：國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)作為核心樞紐，實(shí)現(xiàn)各層級(jí)、各地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)匯聚和共享，為體系建設(shè)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和技術(shù)支撐。*政策落地執(zhí)行：信息化系統(tǒng)是醫(yī)保政策（如集采、支付改革、異地就醫(yī)結(jié)算）落地實(shí)施的關(guān)鍵載體，通過系統(tǒng)規(guī)則設(shè)置、流程優(yōu)化，確保政策精準(zhǔn)執(zhí)行。*基金監(jiān)管強(qiáng)化：利用大數(shù)據(jù)、智能審核等技術(shù)手段，提升基金監(jiān)管能力，保障體系可持續(xù)運(yùn)行。*服務(wù)便捷可及：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等信息化應(yīng)用，拓展了醫(yī)保服務(wù)邊界，提升了參保人體驗(yàn)，使保障體系更具活力。*管理決策支持：基于信息化系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為醫(yī)保管理決策（如資源配置、政策調(diào)整）提供科學(xué)依據(jù)。*2025年政策調(diào)整與信息化的融合趨勢：*DRG/DIP深化與系統(tǒng)優(yōu)化：政策的精細(xì)化管理要求信息系統(tǒng)提供更強(qiáng)大的分組支持、成本核算、異常監(jiān)測功能。*個(gè)人賬戶改革與支付系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)：需要信息系統(tǒng)支持個(gè)人賬戶資金的劃撥、使用記錄查詢及與門診統(tǒng)籌等的聯(lián)動(dòng)結(jié)算。*異地就醫(yī)全面覆蓋與平臺(tái)升級(jí)：政策范圍的擴(kuò)大對異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的承載能力、安全性和業(yè)務(wù)流程處理能力提出更高要求。*智能化應(yīng)用拓展：AI等技術(shù)將在智能審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、臨床輔助決策等方面發(fā)揮更大作用，提升體系運(yùn)行效率和科學(xué)性。