2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與解析試題實戰(zhàn)演練解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的字母填在括號內）1.根據國家最新規(guī)定，2025年職工基本醫(yī)療保險費的繳納比例通常由（）共同承擔。A.職工個人和用人單位B.用人單位和政府C.職工個人D.用人單位2.以下哪種情況通常不屬于基本醫(yī)療保險待遇支付范圍？（）A.符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用B.因工作原因受到事故傷害的醫(yī)療費用C.參加商業(yè)保險公司組織的海外旅游意外險所花費的醫(yī)療費用D.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用3.基本醫(yī)療保險藥品目錄中，通常分為幾個部分？（）A.一B.兩C.三D.四4.參保人員因急癥需要在非定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)，其費用回統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構報銷時，通常（）。A.按100%比例報銷B.按普通門診比例報銷C.按定點醫(yī)療機構同等級別的報銷比例報銷，可能需要先自付一定比例D.完全不予報銷5.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是（）。A.統(tǒng)籌基金劃撥B.職工個人繳納的部分C.用人單位繳納的部分D.政府補貼6.參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間流動工作，其基本醫(yī)療保險關系通常采?。ǎ┓绞睫D移。A.自動轉移B.手動轉移C.先停止后轉移D.先轉移個人賬戶，統(tǒng)籌基金關系后續(xù)轉移7.以下關于異地就醫(yī)直接結算的描述，錯誤的是（）。A.需要事先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)B.按照參保地規(guī)定享受相應的報銷比例C.所有符合規(guī)定的醫(yī)療費用都能實現(xiàn)直接結算D.直接結算的流程日益簡化，但依然比較復雜8.醫(yī)保目錄外藥品或診療項目的費用，參保人員通常需要（）。A.自行全額承擔B.按照報銷比例部分承擔C.由個人賬戶支付D.與統(tǒng)籌基金按比例分擔9.國家層面制定的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施標準，被稱為（）。A.地方醫(yī)保目錄B.國家醫(yī)保目錄C.定點醫(yī)院目錄D.個人賬戶使用范圍10.對于基本醫(yī)療保險參保人員，以下說法正確的是（）。A.只能選擇一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)B.在定點醫(yī)療機構就診，所有費用都可以報銷C.可以使用個人賬戶資金支付部分自費藥品費用D.住院和門診慢性病的報銷比例是完全相同的二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內）1.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就診的費用。（）2.參保人員在定點零售藥店購買納入醫(yī)保目錄的藥品，可以按規(guī)定使用個人賬戶資金結算。（）3.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付起付線以下的醫(yī)療費用，由個人賬戶支付。（）4.因個人原因故意拖延治療導致的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（）5.參保人員轉診到更高級別的定點醫(yī)療機構就診，報銷比例通常會低于在基層定點醫(yī)療機構就診。（）6.醫(yī)?；鸬氖褂米裱按髷捣▌t”，即用以后繳費人員的錢來支付現(xiàn)在生病人員的費用。（）7.任何個人或單位都不得騙取、套取醫(yī)保基金，否則將受到法律嚴懲。（）8.特殊病種門診醫(yī)療費用通常納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，無需個人賬戶先行支付。（）9.定點醫(yī)療機構可以為非參保人員提供醫(yī)保結算服務。（）10.國家會定期對醫(yī)保目錄進行調整，以適應醫(yī)療技術發(fā)展和保障需求變化。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.基本醫(yī)療保險制度通常由______、______和______三個主要部分構成。2.參保人員就醫(yī)時，首先需要確認該醫(yī)療機構是否為______。3.基本醫(yī)療保險待遇通常設有______和______的概念。4.醫(yī)保個人賬戶資金不足支付門診費用時，部分費用可能需要______。5.“異地就醫(yī)直接結算”旨在解決參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)時______的問題。6.職工因工作遭受事故傷害，所發(fā)生的醫(yī)療費用通常由______承擔。7.騙取醫(yī)?；鸬某Ｒ娦袨榘╛_____、______等。8.國家醫(yī)保目錄分為______、______和______三個部分。9.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，首先由______支付一定比例。10.基本醫(yī)療保險基金分為______和______，分別承擔不同的支付功能。四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險個人賬戶的作用和主要用途。2.參保人員需要辦理異地就醫(yī)直接結算手續(xù)，通常需要哪些步驟？3.請列舉至少三種欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨椋⒄f明其危害。4.與門診醫(yī)療費用相比，住院醫(yī)療費用的報銷通常有哪些不同之處？五、論述題結合當前醫(yī)保政策，論述提高基層醫(yī)療機構服務能力和吸引力的意義，并提出至少三條具體建議。試卷答案一、選擇題1.A2.C3.C4.C5.B6.D7.C8.B9.B10.C二、判斷題1.正確2.正確3.錯誤4.正確5.正確6.正確7.正確8.正確9.錯誤10.正確三、填空題1.統(tǒng)籌基金、個人賬戶、定點醫(yī)療2.定點醫(yī)療機構3.起付線、報銷比例4.個人自付5.前往異地就醫(yī)的墊付壓力6.工傷保險7.虛開處方、掛床住院8.藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準9.個人賬戶10.統(tǒng)籌基金、個人賬戶四、簡答題1.解析思路：首先點明個人賬戶是醫(yī)保基金的一部分，然后闡述其主要作用：一是作為個人預付醫(yī)療費用的儲備金，減輕個人即期醫(yī)療費用負擔；二是可以積累，用于支付小額、日常的醫(yī)療費用，特別是門診費用；三是部分個人賬戶資金可用于支付本人家庭成員的部分醫(yī)療費用，體現(xiàn)一定的互助性。主要用途包括：支付本人或家庭成員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用；按規(guī)定支付住院費用中個人自付的部分；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材等；有時也可用于支付部分體檢費用等。結合個人賬戶資金來源（個人繳費部分和單位繳費部分的一部分）和支出方向進行闡述，使其更具說服力。（答案略，需根據上述思路組織文字）2.解析思路：考察異地就醫(yī)備案流程。首先明確備案的必要性和渠道（如國家醫(yī)保服務平臺APP、官方網站、社保經辦機構窗口等）。然后按步驟說明：第一步，確認就醫(yī)地是否開通直接結算服務；第二步，通過選定渠道進行線上或線下備案，通常需要提供參保信息、就醫(yī)地信息等；第三步，備案成功后，攜帶社保卡等就醫(yī)憑證到備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)；第四步，就醫(yī)時告知醫(yī)護人員已備案信息，按規(guī)定流程進行費用結算（可能需要先自付一定比例，待回參保地報銷）。強調備案的時效性（通常需要提前辦理）和所需材料，以及不同備案方式的適用場景。（答案略，需根據上述思路組織文字）3.解析思路：考察對欺詐騙保行為的認知和危害理解。首先列舉常見行為，如：偽造醫(yī)療文書（病歷、處方、檢查報告等）虛構醫(yī)療服務或費用；掛床住院，即本人未住院而辦理住院手續(xù)，或實際住院與病情不符；分解住院，將一個住院過程人為分成多次，以突破費用支付限額；使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品或用于生活消費；將本人醫(yī)保卡借給他人使用，或為他人冒名就醫(yī)、購藥；串通醫(yī)療機構、藥店或個人，通過虛假服務、虛開費用等方式套取醫(yī)保基金。然后分析危害：嚴重浪費醫(yī)保基金，擠占本應用于救治患者的資源；破壞醫(yī)保制度的公平性，損害其他參保人的利益；擾亂醫(yī)療市場秩序，增加合法醫(yī)療機構的運營成本；損害醫(yī)保制度的可持續(xù)性，可能危及整個醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定運行。結合具體案例或社會影響進行闡述。（答案略，需根據上述思路組織文字）4.解析思路：考察門診與住院報銷差異的理解。首先對比起付線：住院通常有更高的起付標準，且可能因醫(yī)院等級不同而差異較大；門診起付線通常較低，或部分門診費用（如普通門診）可能沒有起付線。其次對比報銷比例：住院報銷比例一般高于門診，且隨著住院天數或醫(yī)院等級變化可能有所不同；門診報銷比例相對較低，特別是普通門診。再次對比報銷范圍：住院費用通常包含范圍更廣的項目，目錄內費用占比高；門診費用中，特別是普通門診，自費項目占比可能相對較高。最后對比封頂線：住院和門診通常都有年度最高支付限額（封頂線），但住院封頂線額度通常遠高于門診。通過以上幾點對比，闡述兩者在起付線、報銷比例、費用范圍、封頂線等方面的主要不同之處及其原因（如風險程度、管理方式等）。（答案略，需根據上述思路組織文字）五、論述題解析思路：考察對醫(yī)保政策實踐的理解和提出建議的能力。首先論述意義層面：提高基層醫(yī)療服務能力是落實分級診療制度、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關鍵；能減輕患者就醫(yī)負擔，減少長途奔波和費用支出，提升就醫(yī)體驗；有助于常見病、多發(fā)病在基層得到有效管理，降低整體醫(yī)療成本；能緩解大醫(yī)院“看病難”問題，促進醫(yī)療系統(tǒng)均衡發(fā)展；提升基層醫(yī)療機構吸引力有助于穩(wěn)定和吸引醫(yī)療人才下沉，提高基層服務質量和效率。然后提出建議：一是提高基層醫(yī)療服務價格，使其與服務成本和勞動價值相匹配，增強其經濟可負擔性；二是加強基層醫(yī)療機構