2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作政策試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，原則上由統(tǒng)籌基金支付的比例不低于（）。A.70%B.75%C.80%D.85%2.參保人員因特殊原因需要異地就醫(yī)，在正式就醫(yī)前，通常需要先通過醫(yī)保信息化平臺(tái)或指定渠道辦理（）手續(xù)。A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.慢性病認(rèn)定D.醫(yī)療費(fèi)用清算3.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，個(gè)人賬戶資金可以用于支付（）。A.自理藥品費(fèi)用B.住院床位費(fèi)C.門診檢查費(fèi)D.以上所有4.以下哪種情況不屬于醫(yī)保基金支付范圍？（）A.因病住院產(chǎn)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用B.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的異地就醫(yī)費(fèi)用C.符合規(guī)定的門診慢性病治療費(fèi)用D.使用醫(yī)保目錄外藥品產(chǎn)生的費(fèi)用（無特殊情況）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)上的“政策查詢”功能，主要用于（）。A.核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用是否合規(guī)B.查詢個(gè)人參保信息和待遇記錄C.瀏覽和查詢醫(yī)保相關(guān)政策文件、藥品目錄、服務(wù)項(xiàng)目目錄等D.辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)6.對(duì)于參保人員申請(qǐng)的門診特殊病待遇，通常需要提交（）等相關(guān)材料在平臺(tái)進(jìn)行申報(bào)。A.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票B.醫(yī)院診斷證明、病歷資料C.個(gè)人身份證件D.以上所有7.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，辦理參保人員信息變更（如地址變更），一般應(yīng)在（）日內(nèi)完成。A.3B.7C.15D.308.醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t強(qiáng)調(diào)（）。A.先個(gè)人后統(tǒng)籌B.先統(tǒng)籌后個(gè)人C.個(gè)人賬戶優(yōu)先支付D.統(tǒng)籌基金優(yōu)先支付9.在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢異地就醫(yī)結(jié)算備案狀態(tài)時(shí)，顯示“已備案，未結(jié)算”表示（）。A.備案申請(qǐng)已批準(zhǔn)，但尚未發(fā)生費(fèi)用或費(fèi)用尚未提交結(jié)算B.備案申請(qǐng)正在審核中C.備案申請(qǐng)未獲批準(zhǔn)D.備案信息有誤10.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成并上傳醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票電子版，主要是為了（）。A.方便參保人員保管B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的線上結(jié)算和支付C.替代紙質(zhì)發(fā)票D.減少醫(yī)院財(cái)務(wù)工作量二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在括號(hào)內(nèi)）1.所有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都可以通過醫(yī)保基金支付。（）2.參保人員使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金可以補(bǔ)足相應(yīng)金額。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供在線查詢個(gè)人年度醫(yī)保待遇使用情況的功能。（）4.未經(jīng)備案的異地就醫(yī)費(fèi)用，回參保地后原則上無法通過醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。（）5.慢性病、特殊病的認(rèn)定通常有固定的有效期限，到期后需要重新申請(qǐng)。（）6.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保數(shù)據(jù)安全和準(zhǔn)確。（）7.醫(yī)保政策規(guī)定，所有藥品費(fèi)用只要在醫(yī)院開具發(fā)票，都可以由統(tǒng)籌基金支付。（）8.參保人員因工作需要變更工作單位，醫(yī)保關(guān)系通常需要辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，并在新單位重新參保。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)是處理醫(yī)保事務(wù)的唯一官方渠道。（）10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為，可以通過醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行舉報(bào)。（）三、簡答題1.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。2.醫(yī)保信息化平臺(tái)在慢特病管理中主要起到哪些作用？3.參保人員在醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢個(gè)人賬戶余額時(shí)，通常需要哪些信息？四、綜合應(yīng)用題1.張女士是某市職工醫(yī)保參保人員，近期因急性闌尾炎住院治療，住院期間使用了部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和檢查項(xiàng)目，也自費(fèi)了一些費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保政策原則和平臺(tái)操作流程，說明張女士的住院費(fèi)用應(yīng)如何結(jié)算？哪些費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付？哪些費(fèi)用需要個(gè)人承擔(dān)？如果張女士之前已在省外完成了異地就醫(yī)備案，她在住院結(jié)算時(shí)還需要提供哪些額外材料（假設(shè)當(dāng)?shù)刂С种苯咏Y(jié)算）？2.李先生咨詢醫(yī)保經(jīng)辦人員：他患有高血壓和糖尿病兩種慢性病，想了解如何在醫(yī)保信息化平臺(tái)申請(qǐng)慢特病待遇，并詢問申請(qǐng)成功后，他在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)需要注意什么？請(qǐng)根據(jù)相關(guān)政策，回答李先生的問題。試卷答案一、選擇題1.C2.B3.D4.B5.C6.D7.C8.A9.A10.B二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.正確6.正確7.錯(cuò)誤8.正確9.錯(cuò)誤10.正確三、簡答題1.異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程：*參保人員因特殊原因需異地就醫(yī)時(shí)，先通過醫(yī)保信息化平臺(tái)或指定渠道辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。*備案成功后，持有效身份證件和社保卡等相關(guān)材料，到備案地指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。*就醫(yī)時(shí)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示社保卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)核對(duì)參保人員信息及備案狀態(tài)。*醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)時(shí)直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人只需支付按規(guī)定需要自付的部分。*就醫(yī)結(jié)束后，參保人員可憑相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過信息化平臺(tái)查詢報(bào)銷明細(xì)或辦理后續(xù)報(bào)銷手續(xù)（如適用）。2.醫(yī)保信息化平臺(tái)在慢特病管理中的作用：*提供慢特病病種目錄查詢功能，方便參保人員了解可申報(bào)病種。*提供慢特病申請(qǐng)入口，參保人員或其家屬可在線提交申請(qǐng)所需材料（如診斷證明、病歷等）。*醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在平臺(tái)內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核、審批，并記錄審批結(jié)果。*保存和管理已認(rèn)定參保人員的慢特病信息及有效期限。*在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，平臺(tái)可自動(dòng)識(shí)別參保人員的慢特病身份，按規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷政策。*提供慢特病待遇使用情況查詢，讓參保人了解自身慢特病費(fèi)用的結(jié)算情況。3.查詢個(gè)人賬戶余額所需信息：*通常需要參保人員的社會(huì)保障號(hào)（或身份證號(hào)碼）。*可能需要輸入密碼或進(jìn)行身份驗(yàn)證（如短信驗(yàn)證碼、動(dòng)態(tài)口令等）。*部分平臺(tái)可能支持通過手機(jī)APP掃碼登錄，只需綁定手機(jī)號(hào)并驗(yàn)證。四、綜合應(yīng)用題1.張女士住院費(fèi)用結(jié)算說明：*結(jié)算原則：遵循“先個(gè)人后統(tǒng)籌”的支付原則。即個(gè)人先承擔(dān)應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用（包括起付線以下部分、超過報(bào)銷上限部分、自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用等），剩余符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用再由統(tǒng)籌基金按比例支付。*費(fèi)用劃分：*統(tǒng)籌基金支付部分：指符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，扣除個(gè)人賬戶支付部分、起付線以下費(fèi)用、封頂線以上費(fèi)用以及自費(fèi)部分后的余額，再按統(tǒng)籌基金的報(bào)銷比例計(jì)算。*個(gè)人承擔(dān)部分：包括住院費(fèi)用中的起付線以下金額、超過報(bào)銷上限（封頂線）的部分、使用醫(yī)保目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用、以及統(tǒng)籌基金支付后仍需個(gè)人承擔(dān)的部分。*異地就醫(yī)結(jié)算（假設(shè)支持）：張女士在完成備案后，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)支持直接結(jié)算，則可在住院時(shí)直接結(jié)算。結(jié)算時(shí)，個(gè)人需要先墊付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提供費(fèi)用明細(xì)清單。后續(xù)可通過醫(yī)保信息化平臺(tái)或向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，按流程辦理個(gè)人費(fèi)用結(jié)算手續(xù)（如需）。*所需額外材料（假設(shè)支持直接結(jié)算）：除了社?？?，通常還需要提供有效的異地就醫(yī)備案證明（如平臺(tái)備案記錄、電子憑證等），以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)。2.回答李先生的問題：*如何申請(qǐng)：李先生可以通過登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息化平臺(tái)，找到“慢性病/特殊病管理”或類似入口，按照平臺(tái)提示在線提交申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)需要填寫個(gè)人信息，并上傳醫(yī)院開具的疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、住院記錄等）以證明病情符合慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。*注意事項(xiàng)：*材料真實(shí)：提交的申請(qǐng)材料必須真實(shí)有效，不得弄虛作假。*病種確認(rèn)：確保申請(qǐng)的病種屬于醫(yī)保慢特病病種目錄內(nèi)。*定點(diǎn)就醫(yī)：被認(rèn)定為慢特病的，通常需要在醫(yī)保定的點(diǎn)