一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025根管治療術(shù)中開髓護(hù)理課件01前言前言作為一名在口腔臨床護(hù)理崗位工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“根管治療是口腔內(nèi)科的‘精細(xì)工程’，而開髓則是這工程的‘第一塊磚’?！边@些年，我參與過(guò)近千例根管治療的護(hù)理配合，愈發(fā)深刻地體會(huì)到：開髓步驟的順利與否，不僅直接影響后續(xù)根管清理、消毒和充填的效果，更與患者的治療體驗(yàn)、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。2025年的今天，隨著根管治療技術(shù)的精細(xì)化發(fā)展（如顯微根管、熱牙膠充填的普及），對(duì)開髓階段的要求也從“暴露根管口”升級(jí)為“精準(zhǔn)、微創(chuàng)、保護(hù)牙體組織”。而護(hù)理配合作為這一過(guò)程的“隱形支柱”，需要從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中默契配合到術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防全程介入。這份課件，我將結(jié)合近三年臨床典型病例，以“護(hù)理視角”拆解開髓術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望能為同行們提供一些可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹我先講一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年9月，門診來(lái)了一位42歲的張女士，捂著左臉說(shuō)：“大夫，這顆牙疼了快一周，晚上根本睡不著，吃止疼片都不管用。”她指的是左上第一磨牙（6┘）。主訴：左上后牙自發(fā)性劇痛1周，夜間加重，冷熱刺激痛明顯，無(wú)明顯咬合痛。現(xiàn)病史：患者1月前曾因該牙食物嵌塞感就診，診斷為深齲，當(dāng)時(shí)未波及牙髓，行墊底充填治療；1周前充填體邊緣出現(xiàn)繼發(fā)齲，逐漸出現(xiàn)自發(fā)痛?？谇粰z查：6┘頜面可見銀汞充填體，邊緣著色，探診（+），叩診（-），冷診（+++），無(wú)明顯松動(dòng)；牙齦無(wú)紅腫，未及瘺管。影像學(xué)檢查（CBCT）：充填體下方可見低密度影近髓，髓腔形態(tài)完整，根管系統(tǒng)為MB2（第二近中頰根）+MB1+DB（遠(yuǎn)中頰根）+P（腭根）四根管結(jié)構(gòu)，根尖周無(wú)明顯陰影。病例介紹結(jié)合癥狀和檢查，醫(yī)生診斷為“左上第一磨牙急性牙髓炎（漿液期）”，治療方案為根管治療，首診需完成開髓、拔髓及根管初步清理。這個(gè)病例的特殊性在于：患者曾有充填史，髓腔位置可能因充填材料遮擋發(fā)生改變；且患牙為上頜第一磨牙，存在MB2根管的高發(fā)生率（約50%-60%），開髓時(shí)需精準(zhǔn)定位所有根管口，避免遺漏。這對(duì)護(hù)理配合的“預(yù)判斷”和“細(xì)節(jié)支持”提出了更高要求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的病例，護(hù)理評(píng)估需從“患者個(gè)體”和“治療需求”兩個(gè)維度展開，這是制定后續(xù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)。生理評(píng)估疼痛程度：通過(guò)VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分）評(píng)估，張女士自述疼痛評(píng)分7分（0-10分），屬于中重度疼痛，需關(guān)注術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后疼痛管理。髓腔解剖特點(diǎn)：結(jié)合CBCT，上頜第一磨牙髓室頂呈“三角形”，髓室底與髓室頂距離約2-3mm；MB2根管口位于MB1根管口近中腭側(cè)約2mm處（“C形”分布）。需提醒醫(yī)生注意MB2的定位，避免遺漏。牙體條件：患牙有銀汞充填體，開髓時(shí)需先去除舊充填物，可能產(chǎn)生金屬碎屑，需備好強(qiáng)吸唾管，避免碎屑進(jìn)入根管或誤吞。心理評(píng)估張女士就診時(shí)反復(fù)詢問(wèn)：“開髓是不是特別疼？”“根管治療要做幾次？”這反映出她對(duì)治療的未知性存在焦慮。進(jìn)一步溝通得知，她曾因補(bǔ)牙時(shí)“鉆牙酸到發(fā)抖”的經(jīng)歷產(chǎn)生心理陰影，對(duì)高速渦輪機(jī)的聲音尤為敏感。社會(huì)因素張女士是中學(xué)教師，工作日時(shí)間緊張，希望盡量減少?gòu)?fù)診次數(shù)。這提示護(hù)理需配合醫(yī)生提高首診效率（如精準(zhǔn)開髓縮短操作時(shí)間），同時(shí)做好復(fù)診計(jì)劃的解釋。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛與牙髓炎癥刺激、開髓操作對(duì)牙髓的物理/化學(xué)刺激有關(guān)依據(jù)：患者VAS評(píng)分7分，主訴夜間痛、冷熱刺激痛，開髓時(shí)需磨除牙體組織，可能加重牙髓暴露后的敏感。焦慮與治療認(rèn)知不足、既往不良治療體驗(yàn)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)疼痛問(wèn)題，提及“鉆牙陰影”，表現(xiàn)出對(duì)治療的緊張（握手時(shí)掌心出汗）。依據(jù)：患者不了解開髓的目的（僅以為“鉆個(gè)洞”），未意識(shí)到MB2根管遺漏的后果（可能導(dǎo)致治療失?。?.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏根管治療開髓階段的配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)依據(jù)：患牙有銀汞充填史，髓室頂位置可能被遮擋；上頜第一磨牙MB2根管口位置隱蔽，開髓時(shí)易遺漏。4.潛在并發(fā)癥：髓腔穿通/根管口定位失誤與髓腔解剖變異、舊充填物遮擋有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理目標(biāo)與具體措施。術(shù)前：緩解焦慮，完善準(zhǔn)備目標(biāo)：患者焦慮程度降低（VAS焦慮評(píng)分從6分降至3分以下），器械/材料準(zhǔn)備符合開髓需求。措施：心理疏導(dǎo)：用模型向張女士演示開髓過(guò)程：“開髓就像給發(fā)炎的牙髓‘開窗通風(fēng)’，把里面的壓力釋放出來(lái)，疼會(huì)馬上減輕。我們會(huì)先打麻藥，您聽到鉆針聲但不會(huì)疼?！蓖瑫r(shí)播放以往患者治療后的反饋（“開髓后反而不疼了”），降低她的恐懼。器械預(yù)準(zhǔn)備：根據(jù)CBCT顯示的髓腔形態(tài)，提前備好：高速渦輪機(jī)（配金剛砂球鉆，粒度120-150μm，用于快速去腐及開髓）；低速球鉆（配長(zhǎng)柄球鉆，用于精修髓室頂）；根管口探針（DG16探針，尖端0.1mm，用于探測(cè)MB2）；術(shù)前：緩解焦慮，完善準(zhǔn)備橡皮障套裝（隔離術(shù)區(qū)，避免唾液污染及碎屑誤吞）。麻醉配合：協(xié)助醫(yī)生完成局部浸潤(rùn)麻醉（上牙槽后神經(jīng)+腭前神經(jīng)阻滯麻醉），注射前告知“有點(diǎn)脹，像蚊子咬”，注射時(shí)輕拍患者手背轉(zhuǎn)移注意力；麻醉起效后（約5分鐘），用探針輕刺牙齦確認(rèn)無(wú)痛，再開始操作。術(shù)中：精準(zhǔn)配合，保障安全目標(biāo)：開髓過(guò)程順利（30分鐘內(nèi)完成），根管口定位準(zhǔn)確（無(wú)遺漏），患者無(wú)明顯不適。措施：體位與視野調(diào)節(jié)：調(diào)整牙椅至“大張口位”（患者上頜平面與地面呈45），頭托固定，避免患者因長(zhǎng)時(shí)間張口疲勞；開啟手術(shù)顯微鏡（magnification8×），協(xié)助醫(yī)生調(diào)焦至髓腔位置，確保視野清晰。去腐與開髓配合：醫(yī)生用高速球鉆磨除舊充填物時(shí)，我持強(qiáng)吸唾管緊貼患牙遠(yuǎn)中，及時(shí)吸除銀汞碎屑（避免進(jìn)入根管）；開髓洞型制備時(shí)（目標(biāo)洞型：頰舌徑不超過(guò)頰舌尖連線，近遠(yuǎn)中徑達(dá)近遠(yuǎn)中邊緣嵴），傳遞生理鹽水沖洗（每磨20秒沖洗1次），防止產(chǎn)熱灼傷牙髓；術(shù)中：精準(zhǔn)配合，保障安全當(dāng)鉆針觸及牙本質(zhì)深層（顏色變淺、阻力減小），提醒醫(yī)生“換低速球鉆”，避免高速鉆過(guò)度切割導(dǎo)致髓室底穿通。根管口定位輔助：髓室頂完全揭除后（可見“髓室底-髓室頂”分界的“黑線”），用DG16探針沿髓室底近中頰側(cè)探尋（參考CBCT的MB2位置），當(dāng)探針“卡入”2mm無(wú)阻力時(shí)，提示找到MB2根管口，立即遞上10#K銼（預(yù)彎15）協(xié)助疏通；過(guò)程中不斷觀察患者面部表情，發(fā)現(xiàn)張女士因顯微鏡燈光刺眼皺眉，立即調(diào)整頭燈角度并為其戴上護(hù)目鏡。應(yīng)急處理準(zhǔn)備：備妥氫氧化鈣糊劑（若發(fā)生髓室底穿通可立即修補(bǔ)）、超聲根管治療儀（若器械分離可嘗試取出），但本例未使用。術(shù)后：緩解不適，預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分，明確復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。措施：疼痛管理：開髓后牙髓壓力釋放，張女士自述“疼得輕多了”，但仍有輕微脹痛。告知“這是正常的，24小時(shí)內(nèi)可冷敷面部（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），若持續(xù)加重及時(shí)聯(lián)系”；未開具口服止痛藥（因急性牙髓炎開髓后疼痛多顯著緩解）。術(shù)區(qū)保護(hù)：暫封前用小棉球吸干髓腔，遞入氫氧化鈣糊劑（消毒根管），再用玻璃離子水門汀暫封（硬度較低，下次復(fù)診易去除）；提醒患者“2小時(shí)內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，暫封物脫落及時(shí)就診”。心理安撫：操作結(jié)束后，張女士說(shuō)：“沒(méi)想到真的不怎么疼！”我笑著回應(yīng)：“您配合得特別好，現(xiàn)在炎癥‘出口’找到了，接下來(lái)治療會(huì)更順利?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理開髓術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥需重點(diǎn)關(guān)注，護(hù)理需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合張女士的病例及臨床常見問(wèn)題，總結(jié)如下：髓腔穿通（髓室底/髓室壁）觀察：開髓時(shí)若鉆針突然“落空感”增強(qiáng)，或探查髓室底時(shí)探針深度超過(guò)2mm（正常髓室底厚度約1mm），提示穿通；CBCT可輔助確認(rèn)。護(hù)理配合：立即遞氫氧化鈣糊劑或MTA（礦物三氧化物凝聚體）修補(bǔ)，范圍較大時(shí)需用生物陶瓷材料；術(shù)后告知患者避免咬硬物，1周后復(fù)查。根管口遺漏（如MB2）觀察：根管預(yù)備時(shí)若僅找到3個(gè)根管（正常上頜第一磨牙4個(gè)），或根充后X線顯示充填不致密（某根管未顯影），提示遺漏。護(hù)理配合：術(shù)前與醫(yī)生核對(duì)CBCT，標(biāo)記根管口位置；術(shù)中用DG16探針“地毯式”探查髓室底（按“近中頰-遠(yuǎn)中頰-腭側(cè)”順序）；若遺漏，協(xié)助醫(yī)生用超聲器械或顯微鏡重新定位。3.化學(xué)性根尖周炎（因開髓時(shí)沖洗液/消毒藥滲入根尖）觀察：術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)咬合痛、根尖區(qū)牙齦紅腫，叩診（++）。護(hù)理配合：告知患者勿咬硬物，遵醫(yī)囑口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）；若形成膿腫，協(xié)助切開引流。張女士的病例中，因術(shù)前CBCT評(píng)估到位、術(shù)中探針輔助定位，成功找到MB2根管，未發(fā)生并發(fā)癥。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，針對(duì)不同階段的需求“精準(zhǔn)輸出”。術(shù)前：用模型講解“為什么要開髓”（引流炎癥、清除感染），強(qiáng)調(diào)“開髓后疼痛會(huì)緩解”，消除“鉆牙=劇痛”的誤解；指導(dǎo)“治療中盡量用鼻呼吸，有不適舉手示意（勿突然閉口）”。術(shù)中：操作時(shí)輕聲告知步驟：“現(xiàn)在在清理舊充填物，有點(diǎn)震動(dòng)但不疼”“馬上就能看到髓腔了”，讓患者了解進(jìn)度，減少緊張。術(shù)后：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：飲食：24小時(shí)內(nèi)軟食，避免過(guò)冷過(guò)熱刺激；口腔衛(wèi)生：用軟毛牙刷輕刷患牙，勿用牙簽剔牙；復(fù)診：“1周后回來(lái)做根管預(yù)備，這期間如果疼得厲害或暫封物掉了，隨時(shí)來(lái)”；健康教育長(zhǎng)期維護(hù)：“根管治療后牙齒變脆，建議做牙冠保護(hù)，就像給牙齒穿件‘盔甲’?！睆埮繌?fù)診時(shí)說(shuō)：“回家后按您說(shuō)的冷敷，第二天基本不疼了，現(xiàn)在就等著做下一步治療。”這讓我更確信：有效的健康教育能直接提升患者的治療依從性。08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會(huì)到：開髓護(hù)理不是“遞器械、吸口水”的簡(jiǎn)單操作，而是“基于評(píng)估-精準(zhǔn)配合-預(yù)防并發(fā)癥”的系統(tǒng)工程。它需要護(hù)士：有扎實(shí)的口腔解剖知識(shí)（如各牙位髓腔形態(tài)）；具備“預(yù)判性思維