2025口腔癌術(shù)后語(yǔ)音訓(xùn)練護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭康復(fù)科的門(mén)簾被風(fēng)掀起一角，我總能想起去年那個(gè)春天——張叔攥著鏡子，手指顫抖著指著自己因手術(shù)凹陷的左頰，聲音含混地問(wèn)我：“小王，我這嘴，還能說(shuō)清楚話嗎？”那一刻，我忽然意識(shí)到：口腔癌手術(shù)切除的不僅是病變組織，更是患者與世界溝通的“橋梁”。據(jù)2023年《中國(guó)口腔癌防治藍(lán)皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)口腔癌發(fā)病率年增長(zhǎng)約2.3%，其中60%以上患者需接受根治性手術(shù)，而術(shù)后約85%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)音功能障礙。這些障礙不僅源于舌、腭、頰等構(gòu)音器官的缺損或活動(dòng)受限，更可能因長(zhǎng)期語(yǔ)音不清引發(fā)焦慮、社交回避，甚至影響營(yíng)養(yǎng)攝入（如吞咽與語(yǔ)音功能的協(xié)同失調(diào)）。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說(shuō)“護(hù)理要治身更要治心”，而語(yǔ)音訓(xùn)練護(hù)理正是連接“功能康復(fù)”與“心理重建”的關(guān)鍵紐帶。前言今天，我將結(jié)合近5年經(jīng)手的32例口腔癌術(shù)后語(yǔ)音障礙患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以具體病例為線索，與大家探討一套“評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”的全流程護(hù)理方案，希望能為同行提供可借鑒的實(shí)踐思路。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)讓我印象深刻的案例——患者李XX，男，45歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶，主因“左頰黏膜潰瘍伴疼痛3月”入院。病理確診為高分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤侵犯深度約0.8cm，范圍累及左頰黏膜（4cm×3cm）、舌體左側(cè)1/3及下頜骨升支前緣。2024年3月行“左頰癌擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)下頜骨部分切除術(shù)+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后病理切緣陰性，未累及神經(jīng)。術(shù)后第7天拆線時(shí)，患者首次嘗試說(shuō)話，家屬反饋：“他想喊‘水’，結(jié)果發(fā)出‘呋’的聲音，口水順著嘴角流，自己急得直拍床。”我們對(duì)其進(jìn)行初步語(yǔ)音評(píng)估發(fā)現(xiàn)：舌體左側(cè)活動(dòng)度僅達(dá)中線（正?？捎|及硬腭前部），軟腭上抬幅度＜1cm（正常＞2cm），構(gòu)音清晰度僅35%（正常＞90%），鼻音過(guò)重（經(jīng)鼻流量檢測(cè)為62%，正常＜30%）。更關(guān)鍵的是，患者拒絕與妻子以外的人交流，甚至用寫(xiě)紙條代替說(shuō)話——這是典型的“語(yǔ)音障礙-心理回避”惡性循環(huán)的起點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣將評(píng)估分為“結(jié)構(gòu)-功能-心理”三大模塊，每個(gè)模塊細(xì)化具體指標(biāo)，就像給患者的語(yǔ)音功能“做CT”。結(jié)構(gòu)評(píng)估：明確“哪里出了問(wèn)題”首先是口腔解剖結(jié)構(gòu)：觀察皮瓣愈合情況（李叔皮瓣顏色紅潤(rùn)，無(wú)壞死，但局部稍僵硬）、舌體缺損范圍（左側(cè)1/3缺損，剩余舌體活動(dòng)時(shí)向左側(cè)偏斜）、軟腭完整性（本例軟腭未直接切除，但因鄰近組織瘢痕牽拉，上抬受限）、牙齒咬合關(guān)系（下頜骨部分切除后，左側(cè)后牙咬合錯(cuò)位）。這些結(jié)構(gòu)異常直接影響構(gòu)音時(shí)的“共鳴腔”形態(tài)和“調(diào)音器官”運(yùn)動(dòng)。功能評(píng)估：量化“能做什么，不能做什么”語(yǔ)音功能測(cè)試：使用“中國(guó)康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙評(píng)估量表”，從呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音四大維度評(píng)分。李叔呼吸控制弱（最長(zhǎng)呼氣時(shí)間僅6秒，正常＞15秒），發(fā)聲時(shí)漏氣明顯（聲門(mén)下壓不足），共鳴呈“開(kāi)放性鼻音”（軟腭閉合不全），構(gòu)音錯(cuò)誤集中在舌尖音（如“d、t、n”）和舌腭音（如“j、q、x”）。吞咽-語(yǔ)音協(xié)同評(píng)估：讓患者交替進(jìn)行“發(fā)‘a(chǎn)’音3秒”和“吞咽唾液”，觀察是否出現(xiàn)嗆咳或發(fā)聲中斷。李叔在吞咽后發(fā)聲時(shí)，明顯出現(xiàn)氣促，提示喉上抬功能與軟腭閉合的協(xié)調(diào)性差。心理社會(huì)評(píng)估：理解“為什么不愿意做”通過(guò)“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評(píng)估，李叔焦慮評(píng)分12分（臨界值8分），抑郁評(píng)分9分（臨界值7分）；訪談中他說(shuō)：“我現(xiàn)在說(shuō)話像含著熱湯圓，客戶打電話都問(wèn)‘你感冒了？’，上次和兒子視頻，孩子說(shuō)‘爸爸你嘴歪了’……”這些負(fù)性體驗(yàn)讓他產(chǎn)生“說(shuō)話=尷尬”的條件反射，導(dǎo)致訓(xùn)練依從性差。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔钍逯贫?個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)診斷都對(duì)應(yīng)具體的“問(wèn)題-原因-表現(xiàn)”鏈條：1語(yǔ)言溝通障礙：與舌體活動(dòng)受限、軟腭閉合不全、術(shù)后瘢痕粘連有關(guān)（表現(xiàn)：構(gòu)音清晰度35%，鼻音過(guò)重，無(wú)法完成“姓名”“住址”等基本信息表達(dá)）；2自我形象紊亂：與語(yǔ)音異常導(dǎo)致社交回避有關(guān)（表現(xiàn)：拒絕與醫(yī)護(hù)、親友交流，依賴文字溝通）；3知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后語(yǔ)音訓(xùn)練的階段性目標(biāo)及訓(xùn)練方法的知識(shí)（表現(xiàn)：認(rèn)為“手術(shù)傷了神經(jīng)，說(shuō)話好不了”，對(duì)訓(xùn)練持懷疑態(tài)度）。405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可操作”，我們?yōu)槔钍逶O(shè)定了短期（術(shù)后2周-1月）和長(zhǎng)期（術(shù)后3-6月）目標(biāo)：短期目標(biāo)是“構(gòu)音清晰度提升至60%，能完成日常需求表達(dá)（如‘我要喝水’‘疼’）”；長(zhǎng)期目標(biāo)是“構(gòu)音清晰度＞80%，能進(jìn)行電話溝通，恢復(fù)部分社交功能”。圍繞目標(biāo)，我們從“生理訓(xùn)練-心理支持-環(huán)境調(diào)整”三方面開(kāi)展干預(yù)。生理訓(xùn)練：從“肌肉控制”到“語(yǔ)言表達(dá)”的階梯式干預(yù)基礎(chǔ)準(zhǔn)備：改善口腔敏感度與肌肉力量術(shù)后1周（傷口初步愈合）開(kāi)始“口腔感覺(jué)刺激”：用棉棒蘸取不同溫度（2℃冷水、40℃溫水）、味道（檸檬汁、鹽水）的液體，輕觸舌背、軟腭、頰黏膜，每日3次，每次5分鐘。李叔起初對(duì)冷刺激敏感，會(huì)退縮，我們就從溫鹽水開(kāi)始，逐漸過(guò)渡，2周后他能準(zhǔn)確指出“棉棒碰到了左邊舌頭”。舌肌力量訓(xùn)練：用壓舌板抵住舌尖，讓患者用力前伸（抗阻訓(xùn)練），每日3組，每組10次；同時(shí)用舌尖舔上唇、下唇、左側(cè)口角（可觸及的范圍），畫(huà)“米”字，促進(jìn)殘余舌體的代償。李叔第1次訓(xùn)練時(shí)，舌體只能前伸1cm，2周后能伸至2.5cm，偏斜幅度減小。核心訓(xùn)練：針對(duì)性解決“鼻音”與“構(gòu)音錯(cuò)誤”生理訓(xùn)練：從“肌肉控制”到“語(yǔ)言表達(dá)”的階梯式干預(yù)基礎(chǔ)準(zhǔn)備：改善口腔敏感度與肌肉力量軟腭閉合訓(xùn)練：讓患者含住吸管（直徑0.5cm），用吸管向裝水的杯子吹氣（氣泡連續(xù)），每日3次，每次5分鐘（逐漸增加吹起時(shí)間）；同時(shí)練習(xí)“發(fā)‘嗯’音”（軟腭上抬），手放于患者后頸部，感受軟腭震動(dòng)。李叔第1次吹氣泡只能堅(jiān)持2秒，1周后能持續(xù)10秒，鼻音檢測(cè)從62%降至45%。構(gòu)音矯正：從“單音節(jié)-雙音節(jié)-短句”漸進(jìn)。先練“元音”（a、o、e），確保氣流從口腔流出（用鏡子檢測(cè)是否有霧氣）；再練“輔音+元音”（如b-a“巴”、d-a“搭”），針對(duì)李叔的舌尖音缺陷，用壓舌板輕抵其舌尖，輔助完成“d”的爆破動(dòng)作；最后練習(xí)生活場(chǎng)景短句（如“今天天氣好”“我要吃飯”）。訓(xùn)練時(shí)我們用手機(jī)錄音，讓患者對(duì)比術(shù)前聲音，增強(qiáng)直觀感受。心理支持：讓“想說(shuō)”驅(qū)動(dòng)“練習(xí)”認(rèn)知行為干預(yù)：和李叔一起看術(shù)后恢復(fù)的成功案例視頻（經(jīng)患者同意的匿名資料），用“我之前有位患者，術(shù)后3個(gè)月能給孫子講故事”這樣的真實(shí)案例打破他的“無(wú)望感”；同時(shí)用“進(jìn)步日記”記錄每天的小變化（如“今天‘水’說(shuō)得清楚了”“和護(hù)士打招呼了”），貼在床頭，強(qiáng)化正反饋。家庭參與：教會(huì)李叔的妻子“輔助訓(xùn)練法”（如在他練“d-a”時(shí)，用手輕觸其下頜，提示舌位），并鼓勵(lì)家屬多提問(wèn)（“今天想吃什么？”“電視演什么？”），創(chuàng)造安全的表達(dá)環(huán)境。有次李叔妻子說(shuō)：“他昨晚偷偷對(duì)著鏡子練‘爸爸’，說(shuō)等兒子放假要喊清楚?！蹦且豢蹋抑浪摹靶拈T(mén)”打開(kāi)了。環(huán)境調(diào)整：減少“表達(dá)壓力”將李叔的病床調(diào)整到病房靠窗位置（減少人員流動(dòng)干擾），床頭掛“請(qǐng)耐心聽(tīng)我說(shuō)話”的提示牌，醫(yī)護(hù)溝通時(shí)主動(dòng)放慢語(yǔ)速、保持眼神接觸，避免催促或打斷。這些細(xì)節(jié)讓他感受到“表達(dá)是被尊重的”，訓(xùn)練積極性明顯提高。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理語(yǔ)音訓(xùn)練不是“一味加量”，過(guò)程中必須警惕并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整方案。訓(xùn)練相關(guān)性疲勞李叔在術(shù)后第3周出現(xiàn)訓(xùn)練后舌體腫脹、流涎增多，這是肌肉過(guò)度使用的信號(hào)。我們立即縮短單次訓(xùn)練時(shí)間（從20分鐘減至15分鐘），增加間隔（每日3次改為4次，每次10分鐘），并在訓(xùn)練后用溫鹽水含漱（37℃），配合手法按摩舌體（從舌尖向舌根輕推），2天后癥狀緩解。傷口愈合不良有1例患者因過(guò)度伸舌訓(xùn)練導(dǎo)致皮瓣邊緣滲血，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：術(shù)后2周內(nèi)舌肌訓(xùn)練以“主動(dòng)收縮”為主（如舌背抵上腭），避免“強(qiáng)力外伸”；訓(xùn)練前檢查傷口是否有紅腫、滲液，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即暫停訓(xùn)練，聯(lián)系醫(yī)生處理。心理抵觸反彈李叔在訓(xùn)練1個(gè)月時(shí)，因“‘哥哥’總說(shuō)不清楚”而情緒低落，拒絕訓(xùn)練。我們沒(méi)有強(qiáng)行勸說(shuō)，而是和他聊起他的個(gè)體經(jīng)營(yíng)經(jīng)歷：“您以前談生意遇到難搞的客戶，不也慢慢磨下來(lái)了？說(shuō)話就像談生意，得‘慢慢磨’?！庇终{(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，先練他最在意的“兒子名字”（單音節(jié)“浩”），當(dāng)他終于清晰喊出“浩——”時(shí)，眼眶都紅了。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵，我們?yōu)槔钍逯贫恕凹彝ビ?xùn)練手冊(cè)”，涵蓋三方面內(nèi)容：訓(xùn)練計(jì)劃“個(gè)性化”根據(jù)他的恢復(fù)進(jìn)度，建議“每日3次，每次15分鐘”，重點(diǎn)鞏固“舌尖音”和“短句表達(dá)”，并提供“家庭訓(xùn)練工具包”（壓舌板、吹氣球、錄音手機(jī)），要求家屬每周錄音1次，發(fā)至護(hù)理隨訪群，我們及時(shí)反饋?？谇蛔o(hù)理“細(xì)節(jié)化”強(qiáng)調(diào)“訓(xùn)練前后用軟毛牙刷清潔口腔”“飯后含漱淡鹽水（1:5000氯己定）”“避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物（防黏膜損傷影響訓(xùn)練）”，并教會(huì)家屬觀察皮瓣顏色（紅潤(rùn)為正常，蒼白/發(fā)紺需立即就診）。心理支持“常態(tài)化”指導(dǎo)家屬“多傾聽(tīng)少糾正”（訓(xùn)練時(shí)先肯定進(jìn)步，再溫和提醒錯(cuò)誤），鼓勵(lì)李叔參與“口腔癌康復(fù)小組”線上活動(dòng)，分享自己的經(jīng)歷——后來(lái)他在群里說(shuō)：“以前覺(jué)得說(shuō)話是小事，現(xiàn)在才明白，能說(shuō)清楚話，才像‘活’過(guò)來(lái)了。”08總結(jié)總結(jié)回想起李叔出院那天，他站在護(hù)士站門(mén)口，特意清了清嗓子說(shuō)：“王護(hù)士，謝謝你。我現(xiàn)在能給客戶打電話對(duì)賬了，兒子視頻時(shí)說(shuō)‘爸爸說(shuō)話好多了’。”那一刻，我深切體會(huì)到：語(yǔ)音訓(xùn)練護(hù)理不僅是“教患者怎么發(fā)音”，更是“幫患者找回與世界連接的勇氣”。