臨床護理常見疾病診療手冊前言本手冊旨在為臨床護理人員提供常見疾病的診療與護理要點參考，內(nèi)容力求簡潔、實用、循證。其目的是幫助護理人員快速掌握疾病核心知識，規(guī)范護理行為，提升護理質(zhì)量，最終促進患者康復(fù)。本手冊適用于各級醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，尤其是在臨床一線工作的護士。使用時，應(yīng)結(jié)合患者具體情況及最新臨床指南進行個體化護理。第一章高血壓1.1概述高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害性疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，前者占絕大多數(shù)。1.2病因與發(fā)病機制病因尚未完全明確，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括高鈉低鉀飲食、超重和肥胖、過量飲酒、精神緊張、缺乏體力活動等。發(fā)病機制涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌、血管內(nèi)皮功能異常及腎臟調(diào)節(jié)機制紊亂等多個方面。1.3臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者起病緩慢，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等較重癥狀。典型高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。嚴重并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎衰竭、主動脈夾層等。1.4輔助檢查主要包括血液檢查（血常規(guī)、生化指標(biāo)如肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、尿液檢查（尿常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值）、心電圖、心臟超聲、頸動脈超聲等，以評估靶器官損害及相關(guān)危險因素。動態(tài)血壓監(jiān)測有助于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓等。1.5診斷要點在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。1.6治療原則治療目標(biāo)是通過綜合干預(yù)，將血壓控制在目標(biāo)水平，最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體風(fēng)險。治療包括生活方式干預(yù)（如減少鈉鹽攝入、控制體重、規(guī)律運動、戒煙限酒、保持心理平衡）和藥物治療（常用藥物包括利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等）。1.7護理1.7.1護理評估病史評估：了解患者高血壓病程、血壓水平、治療情況、有無并發(fā)癥及相關(guān)危險因素（如吸煙、飲酒、家族史等）。身體評估：監(jiān)測血壓（注意測量規(guī)范）、心率、身高、體重、腰圍；評估有無頭暈、頭痛等癥狀；檢查有無靶器官損害體征（如水腫、心臟擴大、眼底改變等）。心理社會評估：評估患者對疾病的認知程度、心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁）、家庭支持系統(tǒng)及遵醫(yī)行為。1.7.2常見護理診斷/問題疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)。有受傷的風(fēng)險：與頭暈、視力模糊或降壓藥引起的低血壓有關(guān)。焦慮：與血壓控制不佳、擔(dān)心并發(fā)癥有關(guān)。知識缺乏：缺乏高血壓疾病管理及自我護理相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥：腦卒中、急性心肌梗死、心力衰竭、腎衰竭。1.7.3護理目標(biāo)患者血壓逐漸控制在目標(biāo)范圍內(nèi)?；颊哳^痛等不適癥狀減輕或消失?；颊呶窗l(fā)生跌倒、受傷等意外事件?；颊呓箲]情緒得到緩解?；颊吣軓?fù)述高血壓自我管理的相關(guān)知識，并正確執(zhí)行。1.7.4護理措施病情監(jiān)測：定期測量血壓，密切觀察血壓變化及有無并發(fā)癥征象。對于血壓不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)增加監(jiān)測頻次。用藥護理：遵醫(yī)囑準確給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。告知患者降壓藥物需長期服用，不可自行停藥或更改劑量。指導(dǎo)患者識別藥物常見不良反應(yīng)，如干咳（ACEI類）、下肢水腫（鈣通道阻滯劑）、心動過緩（β受體阻滯劑）等，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。生活方式指導(dǎo)：飲食：強調(diào)低鹽低脂飲食，每日鈉鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，增加新鮮蔬菜、水果、粗糧、低脂奶制品的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。體重管理：超重或肥胖患者應(yīng)減輕體重，目標(biāo)BMI<24kg/m2，腰圍男性<90cm，女性<85cm。運動：指導(dǎo)患者進行規(guī)律的有氧運動，如快走、慢跑、游泳、太極拳等，每周至少5次，每次30分鐘左右，運動強度應(yīng)根據(jù)患者情況個體化制定。戒煙限酒：勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量，男性每日酒精攝入量不超過25g，女性不超過15g。心理平衡：指導(dǎo)患者保持樂觀心態(tài)，避免情緒激動和過度勞累，學(xué)會自我調(diào)節(jié)壓力。并發(fā)癥預(yù)防與護理：一旦發(fā)生高血壓急癥（如血壓急劇升高伴劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、胸痛等），應(yīng)立即臥床休息，吸氧，遵醫(yī)囑快速降壓治療，并密切監(jiān)測血壓、心率、神志等變化。健康教育：向患者及家屬系統(tǒng)講解高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療及護理知識。指導(dǎo)患者正確測量血壓的方法，鼓勵家庭自測血壓。強調(diào)定期復(fù)診的重要性。1.7.5護理評價患者血壓是否控制在預(yù)期目標(biāo)。患者頭痛等癥狀是否緩解?；颊呤欠裾莆兆晕易o理技能，有無發(fā)生意外傷害?；颊呓箲]程度是否減輕。第二章2型糖尿病2.1概述2型糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用，以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。2.2病因與發(fā)病機制病因復(fù)雜，遺傳易感性與不良生活方式（如高熱量飲食、缺乏運動、肥胖尤其是中心性肥胖）是主要危險因素。發(fā)病機制核心為胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷。胰島素抵抗使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性分泌更多胰島素；當(dāng)胰島β細胞無法代償時，血糖即升高。2.3臨床表現(xiàn)起病隱匿，癥狀相對較輕，部分患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢時發(fā)現(xiàn)高血糖。典型癥狀為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（尤其外陰瘙癢）、視物模糊、傷口愈合延遲、反復(fù)感染（如尿路感染、皮膚癤腫）等。慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、心腦血管疾病等。2.4輔助檢查血糖測定：空腹血糖、餐后2小時血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：當(dāng)空腹血糖或隨機血糖升高但未達到糖尿病診斷標(biāo)準時進行。糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近2-3個月血糖平均水平，是評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準，也可用于糖尿病的診斷。尿糖測定：可作為血糖控制的粗略參考，但不能作為診斷依據(jù)。胰島素、C肽釋放試驗：有助于了解胰島β細胞功能。并發(fā)癥相關(guān)檢查：如尿微量白蛋白/肌酐比值、腎功能、眼底檢查、神經(jīng)電生理檢查、足部檢查等。2.5診斷要點典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%。無典型癥狀者，需改日重復(fù)檢查確認。2.6治療原則強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療措施個體化的原則。治療目標(biāo)是控制高血糖，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。治療措施包括糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測和藥物治療（口服降糖藥、胰島素等）“五駕馬車”。2.7護理2.7.1護理評估病史評估：了解糖尿病病程、血糖控制情況、治療方案、有無急慢性并發(fā)癥、既往有無低血糖發(fā)作史、飲食習(xí)慣、運動情況、家族史等。身體評估：測量身高、體重、BMI、腰圍；監(jiān)測血糖（空腹、餐后）、血壓；評估皮膚完整性（尤其足部）、視力、四肢感覺運動功能等。心理社會評估：評估患者對疾病的認知、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁、恐懼等）、家庭支持、經(jīng)濟狀況及遵醫(yī)行為。2.7.2常見護理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量或低于機體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。有感染的風(fēng)險：與血糖增高、機體抵抗力降低有關(guān)。潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、低血糖、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足。知識缺乏：缺乏糖尿病飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防的知識。焦慮：與疾病慢性遷延、擔(dān)心并發(fā)癥及生活質(zhì)量下降有關(guān)。2.7.3護理目標(biāo)患者血糖水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。患者營養(yǎng)狀況得到改善或維持正常?；颊呶窗l(fā)生感染或感染得到及時控制?；颊呶窗l(fā)生嚴重低血糖及其他急性并發(fā)癥?；颊吣軓?fù)述糖尿病自我管理知識，并掌握基本技能。2.7.4護理措施血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進行自我血糖監(jiān)測（SMBG），記錄監(jiān)測結(jié)果。根據(jù)病情需要確定監(jiān)測頻率和時間點（如空腹、三餐前后、睡前、特殊情況如運動前后、不適時）。飲食護理：這是糖尿病治療的基礎(chǔ)?？偀崃靠刂疲焊鶕?jù)患者理想體重、活動量、病情等計算每日所需總熱量。營養(yǎng)素分配：碳水化合物占總熱量的50%-60%，以復(fù)合碳水化合物為主；蛋白質(zhì)占15%-20%；脂肪占20%-30%，以不飽和脂肪酸為主。食物選擇：選擇低升糖指數(shù)（低GI）食物，增加膳食纖維攝入（每日25-30g），戒煙限酒。餐次安排：定時定量，少量多餐，避免暴飲暴食。與營養(yǎng)師合作，為患者制定個體化飲食計劃，并進行飲食教育和效果評估。運動護理：原則：循序漸進、持之以恒、量力而行。類型：選擇有氧運動，如快走、慢跑、騎自行車、游泳、太極拳等。強度：中等強度，運動時心率達到（220-年齡）×（60%-70%），或感覺周身發(fā)熱、微微出汗、能說話但不能唱歌為宜。時間：每次30-60分鐘，每周至少5次。時機：餐后1-2小時進行為宜，避免空腹或降糖藥物作用高峰期運動，以防低血糖。注意事項：運動前評估血糖，血糖過低（<5.6mmol/L）應(yīng)適當(dāng)加餐；運動中攜帶糖果或含糖飲料，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時食用；運動后注意監(jiān)測血糖，觀察有無不適。有嚴重并發(fā)癥或急性感染時不宜運動。用藥護理：口服降糖藥：了解各類藥物（如磺脲類、格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等）的作用機制、常用劑量、用法、常見不良反應(yīng)及注意事項。指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如低血糖（磺脲類、格列奈類）、胃腸道反應(yīng)（雙胍類、α-糖苷酶抑制劑）、體重增加或水腫（噻唑烷二酮類）、泌尿生殖系統(tǒng)感染（SGLT-2抑制劑）等。胰島素治療：指導(dǎo)患者正確儲存、注射胰島素（部位選擇與輪換、注射方法、劑量準確抽?。Ｃ芮杏^察低血糖反應(yīng)，教會患者識別和緊急處理低血糖。觀察注射部位有無皮下脂肪增生或萎縮。并發(fā)癥的預(yù)防與護理：低血糖：是最常見的急性并發(fā)癥。密切監(jiān)測血糖，告知患者低血糖的誘因（如藥物過量、進食過少、運動過量）、臨床表現(xiàn)（心慌、手抖、出汗、饑餓感、頭暈、意識模糊等）及緊急處理方法（立即進食15g碳水化合物，如半杯果汁、3塊方糖，15分鐘后復(fù)測血糖，若仍低則重復(fù)進食）。糖尿病足：是嚴重的慢性并發(fā)癥之一。足部評估：每日檢查雙足，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損、水皰、雞眼、胼胝、甲溝炎等。評估足部感覺（痛覺、溫覺、觸覺）。足部清潔：溫水洗腳（<37℃），中性肥皂，軟毛巾輕擦，尤其注意趾間。趾甲修剪：平直修剪，避免剪傷甲溝。視力不佳或操作困難者由家屬或護士協(xié)助。鞋襪選擇：寬松、柔軟、透氣、合腳的鞋，棉質(zhì)淺色襪子，避免赤足行走，避免穿過緊的鞋襪或高跟鞋。避免損傷：避免燙傷、凍傷、化學(xué)物質(zhì)刺激。積極治療足癬、甲癬等。其他并發(fā)癥：定期進行眼底檢查、腎功能監(jiān)測、心電圖檢查等，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。健康教育：是提高患者自我管理能力的關(guān)鍵。內(nèi)容包括糖尿病的基本知識、血糖監(jiān)測、飲食、運動、用藥、足部護理、并發(fā)癥預(yù)防、心理調(diào)適等。采用多種教育形式，如個體指導(dǎo)、小組講座、圖文資料、多媒體等。2.7.5護理評價患者血糖控制是否達標(biāo)?；颊唢嬍辰Y(jié)構(gòu)是否合理，體重是否控制在理想范圍?；颊呤欠裾莆者\動的方法和注意事項。患者是否能正確進行自我血糖監(jiān)測和胰島素注射（如適用）?；颊呤欠癜l(fā)生低血糖及其他并發(fā)癥，若發(fā)生是否得到及時處理。第三章社區(qū)獲得性肺炎3.1概述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。3.2病因與發(fā)病機制常見病原體為細菌、病毒、支原體、衣原體等。細菌中以肺炎鏈球菌最為常見，其次為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。病毒如流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等也占一定比例，且常與細菌混合感染。發(fā)病機制是病原體經(jīng)空氣吸入、血流播散、鄰近感染部位蔓延等途徑侵入肺實質(zhì)，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細胞浸潤。機體免疫力低下（如老年人、有基礎(chǔ)疾病者、長期使用免疫抑制劑者）是重要的易感因素。3.3臨床表現(xiàn)癥狀：起病多較急，典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰?？捎心撔蕴祷蜓?，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。部分患者可有全身癥狀如寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、肌肉酸痛、食欲不振等。老年人或免疫功能低下者癥狀可不典型，可僅有低熱、乏力、納差等。體征：早期肺部體征可無明顯異常。典型者可有肺實變體征（患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音）和濕性啰音。3.4輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高，提示細菌感染；病毒感染時白細胞計數(shù)可正?；蚪档?，淋巴細胞比例增高或降低。胸部影像學(xué)檢查：胸部X線片或CT是確診CAP的重要依據(jù)，可顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。病原學(xué)檢查：包括痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、呼吸道標(biāo)本（如鼻咽拭子）的病毒核酸檢測等，有助于明確病原體，指導(dǎo)抗生素選擇。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：有助于判斷感染的嚴重程度及治療反應(yīng)。3.5診斷要點根據(jù)社區(qū)發(fā)病、臨床癥狀和體征、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的肺部浸潤影，排除其他類似疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、肺癌、肺膿腫等）后，可建立臨床診斷。確診后需評估病情嚴重程度，以決定治療場所（門診、住院或ICU）。3.6治療原則抗感染治療：這是核心。根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾