人工心臟瓣護理查房一、前言人工心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴重心臟瓣膜病的核心手段，隨著外科技術(shù)與材料科學(xué)的進步，越來越多瓣膜病變患者通過手術(shù)重獲“心”生。然而，術(shù)后護理的復(fù)雜性遠超常人想象——從維持循環(huán)穩(wěn)定到抗凝管理，從并發(fā)癥預(yù)警到心理支持，每個環(huán)節(jié)都可能影響患者的康復(fù)質(zhì)量與長期預(yù)后。護理查房作為臨床護理工作的“實戰(zhàn)課堂”，通過多學(xué)科討論、病例復(fù)盤與經(jīng)驗共享，能系統(tǒng)梳理護理難點，提升團隊對人工心臟瓣患者的照護能力。今天，我們以一例二尖瓣置換術(shù)后患者的護理為切入點，展開全面查房，希望通過真實病例的剖析，為臨床護理提供可復(fù)制的參考路徑。二、病例介紹本次查房的患者為58歲女性，主訴“反復(fù)活動后胸悶、氣促5年，加重2周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)爬2層樓即感胸悶、乏力，休息后緩解，未規(guī)律診治；近2周癥狀加重，平路步行50米即需停下喘氣，夜間不能平臥，伴雙下肢輕度水腫。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史20年，否認高血壓、糖尿病史，無吸煙飲酒史。入院查體：體溫36.5℃，心率98次/分（房顫律），血壓110/70mmHg，呼吸22次/分；雙肺底可聞及細濕啰音，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（+）。輔助檢查：NT-proBNP8900pg/ml（正常＜300），超聲心動圖提示二尖瓣重度關(guān)閉不全（瓣口反流量85ml），左室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常＜55mm），射血分數(shù)（LVEF）38%（正常＞50%）；心電圖示快速性房顫，心室率110-130次/分。經(jīng)心臟外科評估，患者符合手術(shù)指征，于入院第7天在全身麻醉+體外循環(huán)下行“二尖瓣生物瓣置換術(shù)+房顫射頻消融術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，體外循環(huán)時間120分鐘，主動脈阻斷時間75分鐘。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，予機械通氣6小時后脫機，現(xiàn)術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回普通病房，目前生命體征：體溫36.8℃，心率78次/分（竇性心律），血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，左側(cè)胸腔閉式引流管已拔除，右側(cè)引流管24小時引流量35ml（淡血性）；實驗室檢查：血紅蛋白112g/L（術(shù)后當日105g/L），國際標準化比值（INR）1.8（目標值2.0-2.5），血鉀4.2mmol/L；患者主訴切口輕微疼痛（NRS評分2分），食欲一般，夜間可平臥，未訴明顯胸悶氣促。三、護理評估（一）生理評估循環(huán)系統(tǒng)：術(shù)后早期是循環(huán)功能波動的“高危窗口”。該患者目前心率、血壓平穩(wěn)，但需關(guān)注：①心率變異性（術(shù)后房顫轉(zhuǎn)竇后是否穩(wěn)定）；②外周灌注（四肢末梢溫濕度、甲床色澤）；③尿量（每小時＞0.5ml/kg為正常，患者體重60kg，目標＞30ml/h，目前每小時約40ml）；④心音聽診（人工瓣啟閉音是否清晰，有無異常雜音提示瓣周漏）。

呼吸系統(tǒng)：體外循環(huán)對肺功能有短暫損傷，患者雖已脫機，但需警惕肺不張、胸腔積液。目前呼吸頻率20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，氧飽和度達標，但仍需觀察咳嗽能力（患者術(shù)后咳嗽較弱，需指導(dǎo)有效咳痰）、痰液性狀（今日痰量約20ml，白色黏痰）。

切口與引流：胸骨正中切口無紅腫、滲液，右側(cè)胸腔引流管通暢，引流量逐漸減少（術(shù)后第1天200ml，第2天80ml，第3天35ml），符合拔管指征（引流量＜50ml/24h可考慮拔管）。

實驗室指標：血紅蛋白較術(shù)后早期回升，提示無活動性出血；INR未達標（生物瓣置換術(shù)后3個月內(nèi)需抗凝，目標INR2.0-2.5），需調(diào)整華法林劑量；血鉀正常，避免低血鉀誘發(fā)心律失常。（二）心理評估患者術(shù)后情緒整體平穩(wěn)，但存在“隱性焦慮”：①對抗凝治療的擔(dān)憂（反復(fù)詢問“吃錯藥會不會腦出血”）；②對活動限制的困惑（“什么時候能做家務(wù)”）；③對遠期預(yù)后的不確定（“這個瓣能用多久？”）。家屬照護意愿強，但缺乏專業(yè)知識（如不了解INR監(jiān)測的重要性）。（三）社會支持患者退休前為社區(qū)工作人員，家庭關(guān)系和睦，子女均在本地工作，經(jīng)濟狀況中等（醫(yī)保覆蓋大部分費用）。主要照護者為丈夫（60歲，身體健康），但需培訓(xùn)其掌握基礎(chǔ)護理技能（如觀察出血傾向、協(xié)助記錄尿量）。四、護理診斷心輸出量減少與術(shù)后低心排綜合征、血容量不足或心律失常有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后早期LVEF偏低（45%），曾出現(xiàn)一過性血壓下降（術(shù)后6小時血壓90/50mmHg，經(jīng)補液后糾正）。

氣體交換受損與體外循環(huán)后肺間質(zhì)水腫、咳嗽無力有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后早期氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）280（正常＞300），患者咳嗽時切口疼痛抑制排痰。

急性疼痛與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)：依據(jù)為患者主訴切口疼痛（NRS評分2分），咳嗽或變換體位時加重。

焦慮與擔(dān)心預(yù)后、抗凝治療風(fēng)險有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)詢問藥物副作用、活動限制等問題，夜間睡眠淺（每日睡眠約5小時）。

潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成與抗凝治療、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：人工瓣置換術(shù)后需終身（機械瓣）或長期（生物瓣3-6個月）抗凝，華法林治療窗窄，出血與血栓風(fēng)險并存。

知識缺乏（特定）缺乏人工瓣術(shù)后康復(fù)、抗凝管理的相關(guān)知識：患者及家屬對INR監(jiān)測頻率、飲食注意事項（如維生素K對抗凝的影響）、活動強度等了解不足。五、護理目標與措施（一）心輸出量減少目標：術(shù)后72小時內(nèi)維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，四肢末梢溫暖，甲床紅潤。

措施：

-持續(xù)監(jiān)測生命體征，每小時記錄心率、血壓、血氧飽和度，觀察有無皮膚濕冷、脈搏細速等低灌注表現(xiàn)。

-嚴格控制液體入量（術(shù)后3天內(nèi)每日入量≤1500ml），遵循“量出為入”原則（前1日尿量+500ml為當日入量上限），避免容量負荷過重。

-觀察中心靜脈壓（CVP）（目標8-12cmH?O），結(jié)合血壓、尿量調(diào)整補液速度（該患者CVP10cmH?O，血壓平穩(wěn)，可維持常規(guī)補液）。

-遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴胺）時，注意監(jiān)測心率變化，避免劑量過大誘發(fā)心律失常；使用利尿劑（如呋塞米）后觀察尿量及電解質(zhì)（尤其是血鉀）。（二）氣體交換受損目標：術(shù)后5天內(nèi)氧飽和度維持≥95%（不吸氧時），雙肺呼吸音清，無肺不張或胸腔積液。

措施：

-指導(dǎo)患者半臥位（床頭抬高30°），促進膈肌下降，增加肺通氣量。

-每日2次霧化吸入（生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀釋痰液；協(xié)助叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部），鼓勵患者深吸氣后用力咳嗽（咳嗽時用手按壓切口減輕疼痛）。

-術(shù)后早期（24-48小時）鼓勵床上活動（如握拳、踝泵運動），術(shù)后第3天可協(xié)助坐于床旁，逐步過渡到室內(nèi)行走（首次活動時間不超過5分鐘，以無胸悶、氣促為限），促進肺擴張。

-每日聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、深度變化；術(shù)后72小時復(fù)查胸片，評估肺復(fù)張情況（該患者術(shù)后3天胸片示雙肺紋理清晰，無胸腔積液）。（三）急性疼痛目標：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛NRS評分≤3分，能配合咳嗽、翻身等活動。

措施：

-評估疼痛部位、性質(zhì)及誘因（患者疼痛集中于胸骨切口，與活動相關(guān)），采用“數(shù)字評分法”動態(tài)記錄。

-非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者通過深呼吸（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒）、聽輕音樂分散注意力；翻身時協(xié)助托扶切口，減少牽拉。

-藥物鎮(zhèn)痛：疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑予口服對乙酰氨基酚（每次500mg，間隔6小時），避免使用影響凝血功能的藥物（如布洛芬）；觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（該患者目前評分2分，暫未用藥）。（四）焦慮目標：術(shù)后5天內(nèi)患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正常＜50），能主動表達需求，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）。

措施：

-建立信任關(guān)系：每日固定時間與患者溝通（如晨間護理時），用通俗語言解釋病情（“您的心臟現(xiàn)在有了新瓣膜，就像給門換了個結(jié)實的合頁，只要按時吃藥、定期復(fù)查，恢復(fù)會越來越好”）。

-提供信息支持：發(fā)放“人工瓣術(shù)后康復(fù)手冊”，用圖文結(jié)合的方式講解抗凝藥物作用、活動計劃、常見癥狀識別（如鼻出血、黑便需立即就診）。

-鼓勵家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴時多傾聽、少說教，避免在患者面前討論病情負面信息；夜間留1名家屬陪護，增加安全感。

-改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜（夜間關(guān)閉電視、調(diào)低燈光），必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦（5mg睡前口服），但避免長期使用。（五）潛在并發(fā)癥：出血/血栓形成目標：住院期間無出血（如切口滲血、牙齦出血、黑便）或血栓（如肢體麻木、言語不清、胸痛）事件發(fā)生，INR維持在目標范圍。

措施：

-出血預(yù)防：觀察切口敷料有無滲血，穿刺點（如靜脈采血處）按壓時間延長至5-10分鐘；指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻、用力排便（可予乳果糖口服預(yù)防便秘）；監(jiān)測INR（術(shù)后前3天每日查1次，穩(wěn)定后改為每周2次），該患者目前INR1.8，需遵醫(yī)囑增加華法林劑量（原1.25mg/日，調(diào)整為1.875mg/日）。

-血栓預(yù)防：術(shù)后早期（24小時內(nèi)）使用間歇性氣壓泵（IPCD）促進下肢血液循環(huán)；指導(dǎo)患者穿彈力襪（梯度壓力18-20mmHg）；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），兩側(cè)差異＞2cm提示深靜脈血栓可能；注意有無突發(fā)頭痛、肢體活動障礙（警惕腦栓塞）、胸痛（警惕肺栓塞）。（六）知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復(fù)述抗凝藥物服用方法、INR監(jiān)測要求、異常癥狀識別要點。

措施：

-分階段教育：術(shù)后第1天（急性期）重點講解“為什么要抗凝”“出血的早期表現(xiàn)”；術(shù)后第3天（恢復(fù)期）講解“活動量如何增加”“飲食注意事項”；出院前1天（準備期）復(fù)習(xí)“復(fù)診時間”“急救聯(lián)系方式”。

-互動式教學(xué)：通過提問確認掌握情況（如“華法林什么時候吃？”“發(fā)現(xiàn)牙齦出血該怎么辦？”），錯誤處及時糾正；演示“正確的咳嗽方法”“如何記錄尿量”，讓家屬現(xiàn)場操作。

-提供書面資料：包括“華法林服用時間表”（標注每日服藥時間）、“高維生素K食物清單”（如菠菜、西蘭花需控制攝入量）、“緊急聯(lián)系卡”（醫(yī)院心內(nèi)科、主刀醫(yī)生電話）。六、并發(fā)癥的觀察及護理人工心臟瓣術(shù)后并發(fā)癥可分為早期（術(shù)后7天內(nèi)）與中遠期（術(shù)后1個月至數(shù)年），本次查房重點關(guān)注早期高發(fā)并發(fā)癥：（一）低心排綜合征（LCOS）表現(xiàn)：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、皮膚濕冷、CVP升高（＞15cmH?O）。

觀察與護理：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（該患者未置管，通過無創(chuàng)血壓密切觀察），每小時記錄尿量；一旦出現(xiàn)LCOS，配合醫(yī)生予正性肌力藥物（如米力農(nóng)）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素），必要時使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（二）瓣周漏表現(xiàn)：人工瓣區(qū)新出現(xiàn)或增強的收縮期/舒張期雜音，超聲心動圖可見瓣周異常反流信號；嚴重時可出現(xiàn)心力衰竭（如呼吸困難加重、水腫）。

觀察與護理：每日聽診心音（重點聽二尖瓣區(qū)，正常生物瓣為柔和的“咔嗒”聲）；術(shù)后72小時復(fù)查超聲心動圖（該患者已查，提示瓣周無明顯反流）；若確診瓣周漏，需限制活動，遵醫(yī)囑予利尿劑減輕心臟負荷，嚴重者需再次手術(shù)。（三）感染性心內(nèi)膜炎（IE）表現(xiàn)：術(shù)后持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃超過3天）、血培養(yǎng)陽性、超聲可見人工瓣贅生物；可伴乏力、食欲下降、皮膚瘀點（如甲床下出血）。

觀察與護理：嚴格無菌操作（如靜脈穿刺前碘伏消毒3遍）；監(jiān)測體溫（每4小時1次），高熱時予物理降溫（冰袋敷腋窩、腹股溝）；遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期采血，24小時內(nèi)3套，每套2瓶），及時使用抗生素（需覆蓋革蘭陽性菌，如萬古霉素）。（四）心律失常表現(xiàn)：最常見房顫（術(shù)后早期約30%患者發(fā)生），可伴心悸、頭暈；嚴重者為室速、室顫（少見但致命）。

觀察與護理：持續(xù)心電監(jiān)護，識別異常波形（如P波消失、RR間期絕對不等提示房顫）；房顫患者需控制心室率（目標＜110次/分），必要時予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)；備好除顫儀、急救藥品（如利多卡因），突發(fā)室顫時立即電除顫。七、健康教育出院前的健康教育是連接住院護理與居家康復(fù)的關(guān)鍵，需根據(jù)患者個體情況“量身定制”：（一）用藥指導(dǎo)抗凝藥物：華法林需每日固定時間（建議晚8點）服用，漏服＜12小時補服原劑量，＞12小時則跳過次日劑量（不可雙倍服用）；若因其他疾病需用抗生素（如頭孢類）、解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林），需提前告知醫(yī)生（可能影響INR）。

其他藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）需長期服用，不可自行停藥（突然停藥可能誘發(fā)心律失常）；利尿劑（如呋塞米）需觀察尿量（每日＞1500ml為有效），同時補鉀（可吃香蕉、橙子）。（二）活動指導(dǎo)術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽、突然轉(zhuǎn)身（防止胸骨切口愈合不良）；

活動以“無不適”為原則：術(shù)后1個月內(nèi)每日活動2-3次，每次5-10分鐘（如室內(nèi)慢走）；術(shù)后2個月可增加至每次15-20分鐘（如小區(qū)散步）；術(shù)后3個月復(fù)查超聲（若心功能良好）可恢復(fù)輕度家務(wù)（如掃地、洗碗）。（三）飲食指導(dǎo)避免大量攝入高維生素K食物（如菠菜、生菜、動物肝臟），每日攝入量需相對穩(wěn)定（如每日吃100g菠菜是允許的，但突然增加至500g會降低INR）；

限制鹽攝入（每日＜5g），避免腌制品、醬菜；

適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、雞蛋、牛奶），促進切口愈合；

戒煙戒酒（酒精可能影響華法林代謝）。（四）復(fù)診指導(dǎo)術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年定期復(fù)查：包括INR（前3個月每周1次，穩(wěn)定后每2周1次）、超聲心動圖（評估瓣功能、心腔大小）、心電圖（監(jiān)測心律）；

出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃持續(xù)2天、鼻出血/牙齦出血不止、黑便/血尿、突發(fā)胸痛/呼吸困難、一側(cè)肢體無力/言語不清。（五）心理支持鼓勵加入“心臟康復(fù)患者群”，與同病患者交流康復(fù)經(jīng)驗（需經(jīng)醫(yī)護審核，避免傳播錯誤信息）；

家屬需關(guān)注患者情緒變化，若出現(xiàn)持續(xù)情緒低落、興趣減退（超過2周），需警惕抑郁，及時就診心理科。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們以具體病例為載體，系統(tǒng)梳理了人工心臟瓣患者從術(shù)后早期到康復(fù)期的護理要點。從維持循環(huán)穩(wěn)定到抗