醫(yī)院等級評審持續(xù)整改系列之11急診篇急診科作為醫(yī)院的重要窗口和搶救生命的第一線，其運行質量直接關系到醫(yī)院的整體服務能力和評審等級。在XX醫(yī)院2023年三級乙等醫(yī)院評審籌備工作中，急診科被列為重點改進單元。為全面提升急診科質量水平，4月-11月本公司項目部邀請省級著名急診科專家XX老師到該院進行現場指導和培訓，公司項目部多位內審員根據專家指導意見進行多輪督導和培訓，持續(xù)整改后的效果如下：一、第一輪指導：全面梳理問題2023年我司邀請省級著名急診科專家XX老師，在項目部內審員*老師、孫老師的陪同下，對該院急診科的現場及資料進行查看和指導，急救設備操作抽查指導，并結合醫(yī)院實際對急診科發(fā)展進行了規(guī)劃。具體內容如下：（一）急診科A.存在問題1.警、醫(yī)聯(lián)保警務室位置設置不合適，可將警務室放在門、急診外。2.建議在搶救室設置創(chuàng)傷搶救床，床單元加無影燈。3.清創(chuàng)室：無監(jiān)護設備，可設置監(jiān)護設備。4.急診預檢分診：（1）無急診分診系統(tǒng)，急診分診應做到100%；人工登記存在數據漏登、漏分診情況，數據準確性不夠，建議完善預檢分診系統(tǒng)，先分診再進行掛號。（2）亟待解決的問題：預檢分診如何做到100%？建議可做PDCA專項案例整改，每月、季度、半年可提取數據進行查看，若一、二級病人占比之和未達到10%以上，證明分診存在問題。（3）針對護士分診不準確應有相應培訓。（4）分診的準確率提升方法：每日晨交班時，要求護士對全天診次量及其中一、二級病人，三、四級病人的數量，及對分診失誤的情況進行匯報。5.搶救登記本只有一個，如果有多個病人需要搶救登記時無法登記，建議可設置兩個搶救登記本。6.急診科診室不分內、外科，可統(tǒng)一設置為一診室、二診室；I、Ⅱ級病人不進行內、外科區(qū)分。7.必須落實搶救室門禁。8.I、Ⅱ級病人需出搶救室做輔檢時，I級患者必須由醫(yī)生、護士陪同；Ⅱ級患者至少應該由護士陪同。9.死亡病例討論：病案號XXX（1）全科參加，護士也應發(fā)言。（2）此患者在搶救時為人工進行心肺復蘇，入院30分鐘后采用心肺復蘇機，人力資源浪費，先進設備資源浪費，建議優(yōu)化搶救流程，充分使用各種現代化的設備資源。10.綠色通道：核實危重病人是否在每個環(huán)節(jié)享有優(yōu)先救治權？11.急診病歷：（1）疾病分級、救治分區(qū)應體現。（2）病歷中涉及的項目區(qū)域都應填寫，不能留空白。（3）應對PHI評分、CRAMS評分、GRS評分進行針對性培訓；PHI評分院前評分，可放到院前病歷中；可將評分規(guī)則設置成外掛簡表放在電腦桌面供醫(yī)生學習；胸痛病人要有相應的評估表。（4）必須要有急診病歷質控，并做好院前病歷質控。12.坐式輸液應當取消，門診醫(yī)生不能開靜脈輸液，如果確實需輸液，應由急診醫(yī)生開，急診科對輸液病人盡量都開留觀輸液，減少坐式輸液。13.急診科人員應了解急救車、院前出診急救箱中藥品種類和數量；所有的儀器設備不能被遮擋。B.指導性建議1.應急預案應落實到日常行為中；要有緊急情況下人員替代方案，科室人員都應知曉；緊急停電時，可采用救護車進行緊急用電。2.急診搶救患者死亡率：入院前已經死亡的不算，在搶救室進行搶救并宣布死亡的要算；數據統(tǒng)計可由信息系統(tǒng)統(tǒng)計，急診科提供篩選條件。3.非計劃重返搶救室率：包括入搶救室搶救后未住院，后又以同一診斷入搶救室的患者應計入，在轉院路上又返回的不計入；非計劃重返應作為疑難病例進行討論。4.急診科須搭建三級醫(yī)生負責制，設置二線醫(yī)生組長，定出崗位職責；（院前可由搶救室二線組長負責，診室和留觀病區(qū)可讓院前人員負責）績效分配按組計算。5.建議可將迎檢資料設置成電子資料卷宗，建立文件管理系統(tǒng)，資料應讓科室所有人都知曉。6.建議可以開展新技術：骨髓腔輸液技術，如遇到吸毒患者，靜脈血管破壞嚴重，無法進行靜脈輸液時，可采用骨髓腔輸液技術。7.急救醫(yī)生應掌握基本的急診急救技能：心肺復蘇、電除顫、心電監(jiān)護、各種類型呼吸輔助設備、氣管插管等，氣管插管術兩種以上的盲插方法，及不同體位的插管方法等。8.搶救室病人應做到：緊急評估，緊急處置，次級評估，次級處置；評估，判斷，處置，再評估。9.急診醫(yī)學科的職能：危重癥搶救、收治病人，院內所有危重病人搶救的流程的組織者、管理者，急救技能的普及者、培訓者；院內各種緊急意外的搶救流程，均需急診科人員知曉。10.出現糾紛、分診錯誤、分診不準確等病例均可進行疑難病例討論。11.搶救室滯留時間中位數：利用信息系統(tǒng)進行統(tǒng)計，分診屬I、Ⅱ級的患者，從分診進入搶救室時間點，到醫(yī)生在開具入院申請單時的時間點，進行統(tǒng)計。12.ROSC成功率：可直接從收費系統(tǒng)抓取，篩選有心肺復蘇收費項且有尸體料理費用的病例即為死亡病例；目前本院未開展尸體料理項目，建議開展，應收尸體料理費。13.數據統(tǒng)計：將分級錄入信息系統(tǒng)，作為區(qū)域性的醫(yī)療救治中心，應了解醫(yī)聯(lián)體單位轉出轉入病人情況、轄區(qū)病人量、醫(yī)院輻射人口、危重病人的占比，將病人名單提取出來就有了疾病名單；一般專家要求排名前10到20的病種，專門針對重點病種進行質控、分析，每半年應有醫(yī)療質量安全管理小組會議，對發(fā)現的問題可做PDCA分析。C.發(fā)展規(guī)劃1.急診科發(fā)展方向：七大亞專業(yè)發(fā)展：院前急救、院內復蘇、危重癥監(jiān)護、中毒、創(chuàng)傷、災難搶救、急診醫(yī)療體系管理學（120中心）。本次急診科專家通過資料查看、實地指導等方式，對目前醫(yī)院等級評審資料及現場提出了20條問題、13條指導性建議及1條學科未來發(fā)展規(guī)劃。要求醫(yī)院對提出的20條問題于2023年8月1日前完成整改，對提出的13條指導性建議及1條發(fā)展規(guī)劃持續(xù)進行整改。后續(xù)公司內審員將對醫(yī)院等級評審資料及現場整改成效進行動態(tài)追蹤，見附件1（XX醫(yī)院急診科問題整改追蹤表）。二、第二輪督導：整改初見成效針對急診科專家指出的問題，本公司內審員*老師、*老師于2023年8月16日對整改情況進行了現場督導，發(fā)現以下問題尚未整改：（一）急診科1.警、醫(yī)聯(lián)保警務室位置設置不合適，可將警務室放在門、急診外。2.急診預檢分診：（1）無急診分診系統(tǒng)，急診分診應做到100%；人工登記存在數據漏登、漏分診情況，數據準確性不夠，建議完善預檢分診系統(tǒng)，先分診再進行掛號。（2）分診的準確率提升方法：每日晨交班時，要求護士對全天診次量及其中一、二級病人，三、四級病人的數量，及對分診失誤的情況進行匯報。3.急診科診室不分內、外科，可統(tǒng)一設置為一診室、二診室；I、Ⅱ級病人不進行內、外科區(qū)分。4.I、Ⅱ級病人需出搶救室做輔檢時，I級患者必須由醫(yī)生、護士陪同；Ⅱ級患者至少應該由護士陪同。5.死亡病例討論：病案號XXX此患者在搶救時為人工進行心肺復蘇，入院30分鐘后才用心肺復蘇機，人力資源浪費，先進設備資源浪費，建議優(yōu)化搶救流程，充分使用各種現代化的設備資源。6.急診病歷：（1）疾病分級、救治分區(qū)應體現。（2）病歷中涉及的項目區(qū)域都應填寫，不能留空白。（3）應對PHI評分、CRAMS評分、GRS評分進行針對性培訓；PHI評分院前評分，可放到院前病歷中；可將評分規(guī)則設置成外掛簡表放在電腦桌面供醫(yī)生學習；胸痛病人要有相應的評估表。（4）必須要有急診病歷質控，并做好院前病歷質控。7.坐式輸液應當取消，門診醫(yī)生不能開靜脈輸液，如果確實需輸液，應由急診醫(yī)生開，急診科對輸液病人盡量都開留觀輸液，減少坐式輸液。8.急診科人員應了解急救車、院前出診急救箱中藥品種類和數量；所有的儀器設備不能被遮擋。本次為期一天的督導發(fā)現已整改9條問題，整改率為45%。尚有11條問題未整改，公司項目部針對這11條問題進一步提出了整改意見，并和科室確認整改期限。三、第三輪督導：持續(xù)推進優(yōu)化針對第二輪督導未整改的問題，本公司*老師、*老師于2023年9月12日再次對現場進行督導，發(fā)現以下問題仍未整改：（一）急診科1.警、醫(yī)聯(lián)保警務室位置設置不合適，可將警務室放在門、急診外。2.急診預檢分診：（1）無急診分診系統(tǒng)，急診分診應做到100%；人工登記存在數據漏登、漏分診情況，數據準確性不夠，建議完善預檢分診系統(tǒng)，先分診再進行掛號。（2）分診的準確率提升方法：每日晨交班時，要求護士對全天診次量及其中一、二級病人，三、四級病人的數量，及對分診失誤的情況進行匯報。3.急診科診室不分內、外科，可統(tǒng)一設置為一診室、二診室；I、Ⅱ級病人不進行內、外科區(qū)分。4.急診病歷：應對PHI評分、CRAMS評分、GRS評分進行針對性培訓；PHI評分院前評分，可放到院前病歷中；可將評分規(guī)則設置成外掛簡表放在電腦桌面供醫(yī)生學習；胸痛病人要有相應的評估表。5.坐式輸液應當取消，門診醫(yī)生不能開靜脈輸液，如果確實需輸液，應由急診醫(yī)生開，急診科對輸液病人盡量都開留觀輸液，減少坐式輸液。本次為期一天的督導發(fā)現已整改6條問題，整改率為75%。尚有5條問題未整改，公司項目部針對這5條問題進一步提出了整改意見，并和科室確認整改期限。四、第四輪督導：整改接近完成2023年10月9日*老師針對前兩輪督導未整改的問題對醫(yī)院再次進行現場督導，發(fā)現以下問題尚未整改完善：（一）急診科1.警、醫(yī)聯(lián)保警務室位置設置不合適，可將警務室放在門、急診外。2.急診預檢分診：無急診分診系統(tǒng)，急診分診應做到100%；人工登記存在數據漏登、漏分診情況，數據準確性不夠，建議完善預檢分診系統(tǒng)，先分診再進行掛號。3.坐式輸液應當取消，門診醫(yī)生不能開靜脈輸液，如果確實需輸液，應由急診醫(yī)生開，急診科對輸液病人盡量都開留觀輸液，減少坐式輸液。本次督導發(fā)現已整改2條問題，整改率為85%。尚有3條問題未完全整改。督導組要求醫(yī)院在等級評審三乙評審前完成最后整改，并確保所有措施落實到位。五、醫(yī)院等級評審三乙評審反饋與總結在2023年11月，醫(yī)院等級評審三乙評審現場評審中專家組針對醫(yī)院共提出28條改進意見，其中急診科問題1條，具體如下：（一）現場查見門急診未對患者及陪護開展感控相關宣傳教育，無相關記錄。建議：門急診應對患者及陪護開展感控相關宣傳教育，如針對手衛(wèi)生、標準預防、咳嗽禮儀及傳染性疾病等內容開展多種形式的宣傳教育，并做好相關記錄。經過四輪系統(tǒng)化督導整改，急診科