醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、總則1.為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）工作開展，提高醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。2.本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)療相關(guān)部門及參與醫(yī)療服務(wù)過程的全體醫(yī)護(hù)人員等。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）DRGs管理領(lǐng)導(dǎo)小組1.由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人以及各臨床科室主任。2.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院DRGs管理工作的整體規(guī)劃、目標(biāo)及重大決策；協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，保障DRGs工作順利推進(jìn)；對DRGs相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評估與監(jiān)督，提出改進(jìn)措施和決策建議。（二）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.作為DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理的牽頭科室，組織制定和完善與DRGs相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范等文件。2.定期收集、匯總各科室DRGs相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，如病例入組率、分組準(zhǔn)確性、平均住院日、費(fèi)用消耗指數(shù)等，并進(jìn)行分析和通報(bào)。3.針對分析中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)同相關(guān)科室制定整改計(jì)劃，并跟蹤整改落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。（三）病案室職責(zé)1.負(fù)責(zé)病案首頁的質(zhì)量管理，建立嚴(yán)格的病案首頁填寫審核機(jī)制，確保疾病診斷、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，為DRGs分組提供可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。2.配合醫(yī)務(wù)科等部門做好病案數(shù)據(jù)的提取、整理工作，參與對DRGs分組情況的核查，及時(shí)反饋病案首頁填寫問題對分組結(jié)果造成的影響，并協(xié)助臨床科室進(jìn)行改進(jìn)。（四）信息科職責(zé)1.保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的及時(shí)、準(zhǔn)確采集、傳輸和存儲(chǔ)，滿足DRGs分組及醫(yī)療質(zhì)量管理所需的數(shù)據(jù)需求。2.開發(fā)或引進(jìn)適合醫(yī)院的DRGs分組及數(shù)據(jù)分析相關(guān)軟件系統(tǒng)，協(xié)助各部門進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計(jì)分析等工作，提高DRGs管理工作的信息化水平。（五）財(cái)務(wù)科職責(zé)1.參與制定醫(yī)院基于DRGs的成本核算方案，分析不同DRGs組的成本構(gòu)成及收益情況，為醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置提供財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。2.配合醫(yī)務(wù)科等部門，對DRGs相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，協(xié)助查找費(fèi)用異常變動(dòng)的原因，并提出相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理建議。（六）醫(yī)保辦職責(zé)1.解讀醫(yī)保部門關(guān)于DRGs付費(fèi)政策，向全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，確保各科室在醫(yī)療服務(wù)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，合理診療、合理收費(fèi)。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)DRGs相關(guān)事宜，反饋醫(yī)院在執(zhí)行過程中遇到的問題，爭取醫(yī)保政策支持；同時(shí)對醫(yī)保DRGs付費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)測分析，防范醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。（七）臨床科室職責(zé)1.各臨床科室主任為本科室DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)DRGs相關(guān)知識、政策及診療規(guī)范，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照要求進(jìn)行診療工作，確保病例準(zhǔn)確入組和醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.臨床醫(yī)師要認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫病案首頁，詳細(xì)記錄患者病情、診斷、治療過程及手術(shù)操作等信息，積極參與DRGs分組合理性的自查自糾工作，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改；同時(shí)根據(jù)DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)反饋，分析本科室醫(yī)療質(zhì)量和效率指標(biāo)情況，持續(xù)優(yōu)化診療方案，提高醫(yī)療服務(wù)水平。三、DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.數(shù)據(jù)采集規(guī)范明確規(guī)定各醫(yī)療環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)采集的責(zé)任人員和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中及時(shí)、準(zhǔn)確錄入患者基本信息、癥狀體征、診斷結(jié)果、治療措施、手術(shù)操作、護(hù)理記錄等相關(guān)數(shù)據(jù)至醫(yī)院信息系統(tǒng)。加強(qiáng)對數(shù)據(jù)錄入人員的培訓(xùn)，使其熟悉數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)和要求，了解數(shù)據(jù)質(zhì)量對DRGs分組及醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，減少因人為疏忽導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或遺漏。2.病案首頁質(zhì)量控制建立多環(huán)節(jié)的病案首頁審核機(jī)制，包括醫(yī)師自查、科室質(zhì)控員審核、病案室終末審核等環(huán)節(jié)。醫(yī)師在完成病案書寫后要進(jìn)行自我檢查，確保首頁信息準(zhǔn)確無誤；科室質(zhì)控員定期對本科室病案首頁進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)關(guān)注疾病診斷編碼、手術(shù)操作編碼及主要診斷選擇的準(zhǔn)確性；病案室對出院病案首頁進(jìn)行全面終末審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋至相關(guān)科室及醫(yī)師進(jìn)行修改。定期開展病案首頁質(zhì)量點(diǎn)評活動(dòng)，對審核中發(fā)現(xiàn)的典型問題進(jìn)行集中分析講解，提高醫(yī)護(hù)人員病案首頁填寫水平；同時(shí)將病案首頁質(zhì)量考核結(jié)果與科室及個(gè)人績效掛鉤，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對病案首頁質(zhì)量的重視程度。3.數(shù)據(jù)傳輸與存儲(chǔ)安全信息科要制定完善的數(shù)據(jù)傳輸管理制度，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)從臨床科室到信息系統(tǒng)后臺以及不同部門之間傳輸過程的完整性和準(zhǔn)確性，防止數(shù)據(jù)丟失、篡改或泄露。加強(qiáng)醫(yī)院數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)，采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和技術(shù)手段，定期備份數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的穩(wěn)定性和安全性；同時(shí)建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限管理制度，限制無關(guān)人員對醫(yī)療數(shù)據(jù)的訪問操作，確保數(shù)據(jù)隱私安全。四、DRGs分組質(zhì)量管理1.分組規(guī)則培訓(xùn)與執(zhí)行醫(yī)務(wù)科定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加DRGs分組規(guī)則培訓(xùn)，邀請專家或由熟悉分組規(guī)則的內(nèi)部人員詳細(xì)講解國家及地方制定的DRGs分組方案，包括分組依據(jù)、主要診斷選擇原則、手術(shù)操作與分組的關(guān)系等內(nèi)容，確保醫(yī)護(hù)人員能夠正確理解并運(yùn)用分組規(guī)則。在臨床診療過程中，醫(yī)師要嚴(yán)格按照DRGs分組規(guī)則確定患者的主要診斷、主要手術(shù)操作等關(guān)鍵信息，為病例準(zhǔn)確入組提供依據(jù)；對于疑難復(fù)雜病例的分組存在疑問時(shí)，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或病案室咨詢，避免因分組錯(cuò)誤影響醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)等工作。2.分組準(zhǔn)確性核查醫(yī)務(wù)科、病案室聯(lián)合定期對全院出院病例的DRGs分組情況進(jìn)行抽樣核查，比對實(shí)際診療情況與分組結(jié)果是否相符，重點(diǎn)檢查主要診斷與主要手術(shù)操作匹配性、合并癥并發(fā)癥處理對分組的影響等方面存在的問題。對于核查中發(fā)現(xiàn)的分組不準(zhǔn)確病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論分析，明確是由于病案首頁填寫問題還是對分組規(guī)則理解偏差等原因?qū)е拢酱儇?zé)任科室及人員及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果，確保分組準(zhǔn)確性逐步提高。五、基于DRGs的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測與評估1.監(jiān)測指標(biāo)設(shè)定建立完善的基于DRGs的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，涵蓋醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)（如平均住院日、術(shù)前平均住院日、住院費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等）、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重返手術(shù)率、重返住院率等）以及醫(yī)療資源利用指標(biāo)（如藥品費(fèi)用占比、耗材費(fèi)用占比、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占比等）。明確各指標(biāo)的計(jì)算方法、數(shù)據(jù)來源及正常參考范圍，以便能夠客觀、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院及各科室在不同DRGs組中的醫(yī)療質(zhì)量和資源利用情況。2.定期評估與分析醫(yī)務(wù)科每月定期收集、整理各監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，并按照科室、DRGs組等維度進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，形成醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際完成情況、與上月或同期對比變化情況、指標(biāo)異常波動(dòng)情況及原因分析等。組織召開月度DRGs醫(yī)療質(zhì)量評估會(huì)議，由醫(yī)務(wù)科匯報(bào)監(jiān)測報(bào)告情況，各相關(guān)科室針對本科室指標(biāo)異常情況進(jìn)行分析說明，并共同探討改進(jìn)措施；醫(yī)院DRGs管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)評估會(huì)議討論結(jié)果，對全院DRGs醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，提出下一階段的工作重點(diǎn)和改進(jìn)方向。六、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.問題反饋與整改機(jī)制各部門及科室在DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)通過書面報(bào)告或信息系統(tǒng)反饋至醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對反饋問題進(jìn)行分類匯總，組織相關(guān)職能科室和專家進(jìn)行分析研討，確定問題產(chǎn)生的根源及影響范圍。根據(jù)問題分析結(jié)果，制定針對性的整改措施，明確整改責(zé)任科室、責(zé)任人及整改期限；整改責(zé)任科室要嚴(yán)格按照要求落實(shí)整改措施，并定期向醫(yī)務(wù)科反饋整改進(jìn)展情況，醫(yī)務(wù)科對整改效果進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保問題得到有效解決。2.持續(xù)優(yōu)化診療流程與方案鼓勵(lì)各臨床科室基于DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)反饋，對本科室常見疾病的診療流程和方案進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化。分析不同DRGs組患者在診療過程中存在的瓶頸環(huán)節(jié)和可改進(jìn)之處，通過引入新技術(shù)、新方法，調(diào)整診療順序，合理控制醫(yī)療費(fèi)用等方式，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)科定期收集整理各科室診療流程與方案優(yōu)化情況，并組織經(jīng)驗(yàn)交流分享活動(dòng)，推廣優(yōu)秀的改進(jìn)案例和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量整體提升。七、考核與獎(jiǎng)懲1.考核機(jī)制建立健全DRGs醫(yī)療質(zhì)量考核制度，將各科室及醫(yī)護(hù)人員在DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況以及整改落實(shí)情況等方面納入績效考核體系，設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)權(quán)重和評分標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)職能科室定期對各科室及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核評價(jià)，考核結(jié)果作為科室評優(yōu)評先、績效分配、職稱晉升等方面的重要依據(jù)。2.獎(jiǎng)懲措施對于在DRGs醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，如數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀、分組準(zhǔn)確率高、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)改善等，醫(yī)院給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、績效加分、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)等方式，激勵(lì)全院積極參與醫(yī)療質(zhì)量提升工作。對于因工作不力導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量問題、分組錯(cuò)誤頻