2025年病歷書寫培訓考核試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據2023年修訂的《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應在搶救結束后幾小時內據實補記，并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.關于入院記錄的書寫要求，以下表述錯誤的是？A.由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成B.必須包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史等內容C.首次病程記錄可替代入院記錄D.查體部分需按系統(tǒng)順序書寫陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3.手術記錄應當在術后幾小時內由手術者完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經手術者審閱簽名。A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時4.下列哪項不屬于病程記錄的內容？A.患者病情變化及診療措施調整B.上級醫(yī)師查房意見C.輸血前評估及輸血反應記錄D.患者住院費用明細5.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，以下哪項不符合身份認證要求？A.醫(yī)師使用個人工號+動態(tài)密碼登錄B.實習醫(yī)生借用帶教老師賬號錄入病歷C.護士通過指紋識別系統(tǒng)進行護理記錄簽名D.進修醫(yī)生經授權后使用獨立賬號操作6.死亡記錄應當在患者死亡后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時7.關于病歷簽名規(guī)范，以下正確的是？A.實習醫(yī)務人員書寫的病歷，由帶教老師審閱簽名即可，無需實習醫(yī)生簽名B.進修醫(yī)生書寫的病歷，需經接收進修的本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，可直接覆蓋原內容，無需注明修改時間D.電子病歷中，經授權的醫(yī)務人員可使用他人賬號簽名8.首次病程記錄中“診斷依據”部分不包括？A.主訴、現(xiàn)病史、查體及輔助檢查結果B.實驗室檢查的具體數值及影像學報告的關鍵描述C.鑒別診斷的分析過程D.患者的社會關系及經濟狀況9.搶救記錄的內容不包括？A.搶救時間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱C.患者家屬是否在場及溝通情況D.患者入院前的生活習慣10.以下哪項屬于主觀病歷資料？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.醫(yī)學影像檢查資料11.關于新生兒病歷書寫，以下錯誤的是？A.需記錄出生時的Apgar評分B.母親妊娠期及分娩情況不屬于新生兒病歷內容C.應詳細記錄新生兒出生后24小時內的生命體征及喂養(yǎng)情況D.早產兒需注明胎齡及出生體重12.中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷中，“四診摘要”應包含？A.望、聞、問、切四診獲得的全部信息B.僅記錄陽性體征C.患者主觀癥狀的簡單描述D.實驗室檢查結果的匯總13.病歷中“輔助檢查”部分應記錄的內容不包括？A.檢查名稱、結果及報告時間B.外院檢查結果需注明檢查機構名稱C.未完成的檢查項目無需記錄D.重要檢查的異常結果需標注復查情況14.關于病歷保存期限，以下正確的是？A.門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年B.電子病歷的保存期限與紙質病歷一致C.死亡病例討論記錄可在患者出院后1年內銷毀D.門診手冊由患者自行保管，醫(yī)療機構無需留存15.以下哪項符合“危急值”報告的病歷記錄要求？A.僅在護士站登記本中記錄，無需寫入病程B.記錄內容包括危急值項目、結果、接收時間及處理措施C.由實習醫(yī)生記錄，無需上級醫(yī)師確認D.外院檢查發(fā)現(xiàn)的危急值無需在本院病歷中體現(xiàn)二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、______。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及______。3.現(xiàn)病史中需記錄患者發(fā)病以來的一般情況，包括飲食、睡眠、______、體重變化等。4.首次病程記錄的內容包括病例特點、______、鑒別診斷、診療計劃等。5.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和______三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式等進行核查的記錄。6.輸血治療病程記錄應包括輸血指征、輸注品種、數量、______及輸血后效果評價等內容。7.病危（重）通知書應當由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師當面告知患者______，并簽字確認；無法告知時，需告知患者授權的人員并簽字。8.中醫(yī)病歷中的“辨證分析”應包括四診摘要、______、證型等內容。9.電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員______功能，避免重復錄入。10.搶救記錄需詳細記錄病情變化時的______（具體到分鐘）、搶救措施及效果。11.死亡病例討論記錄應在患者死亡后______內完成，特殊情況不超過1周。12.新生兒病歷中需記錄出生時的______（包括出生體重、身長、頭圍等）。13.門（急）診病歷首頁內容應包括患者姓名、性別、______、聯(lián)系方式等基本信息。14.病歷中各項記錄的時間應當使用______（具體到分鐘）。15.上級醫(yī)師查房記錄應記錄上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職稱、對病情的分析和______。16.有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后______內書寫。17.醫(yī)療機構應當建立病歷______制度，防止病歷丟失、損壞或被篡改。18.患者復印病歷時，醫(yī)療機構應當提供______服務，加蓋證明印記。19.中醫(yī)（中西醫(yī)結合）診斷包括______和西醫(yī)診斷。20.病歷中使用的術語應當符合______規(guī)范；中醫(yī)術語應當符合中醫(yī)診斷標準。三、判斷題（每題1分，共10分）1.實習醫(yī)生可以單獨書寫入院記錄，但需經帶教老師審閱簽名。（）2.電子病歷中，修改痕跡應當可追溯，已完成錄入的病歷內容不得刪除。（）3.患者拒絕檢查時，只需在病程記錄中注明“患者拒絕”即可，無需簽字確認。（）4.手術記錄中可以省略麻醉方式和麻醉用藥的具體信息。（）5.門診病歷中，對既往史的記錄只需簡單寫“既往體健”，無需詳細詢問。（）6.死亡記錄應包括死亡前的搶救經過、死亡時間、死亡原因等內容。（）7.中醫(yī)病歷中的“舌脈”描述可以簡寫為“舌淡紅，苔薄白，脈弦”。（）8.醫(yī)療機構可以將患者病歷信息用于商業(yè)推廣，無需患者同意。（）9.電子病歷系統(tǒng)應當支持病歷內容的結構化錄入，提高數據的可利用性。（）10.患者要求查閱病歷時，醫(yī)療機構可以拒絕提供主觀病歷資料。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要求。2.列舉5項病程記錄中必須包含的內容。3.簡述手術記錄的核心內容。4.電子病歷與紙質病歷相比，需額外滿足哪些管理要求？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:30急診入院。值班醫(yī)師李某接診后，未詳細詢問既往史（患者有10年高血壓病史，長期服用“硝苯地平”），僅記錄“胸痛2小時”，未測量血壓即開具心電圖檢查。心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，李某于11:00開始溶栓治療，但未在病歷中記錄溶栓前評估（如出血風險）及溶栓藥物劑量、時間。11:30患者出現(xiàn)嘔血，李某補記病歷時直接修改原記錄中“未測血壓”為“血壓160/100mmHg”，未注明修改時間及修改人。問題：指出該急診病歷書寫中的5處錯誤，并說明依據。案例2（10分）：某外科術后患者王某，女，42歲，術后第3天出現(xiàn)切口滲液。住院醫(yī)師趙某書寫病程記錄如下：“患者今日訴切口疼痛，查體：切口敷料可見少量滲液。處理：更換敷料?！鄙霞夅t(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)記錄中未描述滲液顏色、量（約5ml淡黃色液體）、切口周圍是否紅腫（無紅腫）、體溫（36.8℃）等關鍵信息，且未分析滲液原因（考慮脂肪液化可能）及下一步處理（如加強換藥、觀察）。問題：指出該病程記錄的5處缺陷，并說明正確書寫要求。答案一、單項選擇題1.C2.C3.D4.D5.B6.C7.B8.D9.D10.C11.B12.A13.C14.B15.B二、填空題1.規(guī)范2.持續(xù)時間3.大小便4.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）5.手術室護士6.輸血過程觀察情況7.近親屬8.辨證依據9.身份認證10.具體時間11.1周12.出生情況13.年齡14.公元紀年15.診療意見16.30分鐘17.管理制度18.復制19.中醫(yī)診斷20.醫(yī)學術語三、判斷題1.×（實習醫(yī)生書寫的病歷需經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名）2.√3.×（需記錄患者或其近親屬簽字的拒絕檢查同意書）4.×（需記錄麻醉方式、麻醉用藥等）5.×（需詳細記錄既往疾病史、治療史等）6.√7.√8.×（需經患者書面同意）9.√10.×（主觀病歷可在醫(yī)患雙方在場時共同封存）四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要求：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點（部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；③病情的發(fā)展與演變（好轉或惡化，伴隨癥狀的出現(xiàn)）；④伴隨癥狀（陰性癥狀需記錄以鑒別診斷）；⑤診療經過（外院檢查、治療及效果）；⑥一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化）；⑦與本次疾病無直接關系但需治療的其他疾病情況。2.病程記錄必須包含的內容：①患者病情變化及證候演變；②重要的輔助檢查結果及臨床意義；③上級醫(yī)師查房意見、會診意見；④診療措施（藥物調整、手術、特殊檢查、治療）及理由；⑤向患者及其近親屬告知的重要事項（病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險）；⑥輸血、有創(chuàng)操作等特殊診療的記錄；⑦患者心理狀態(tài)及護理措施；⑧住院費用需告知的重大變化（如預計超支）。3.手術記錄核心內容：①一般信息（手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名）；②麻醉方式及麻醉醫(yī)師；③手術經過（皮膚消毒、切口部位及長度、顯露過程、探查情況、病變部位及性質、切除或修復范圍、吻合方式、止血方法、放置引流情況）；④術中用藥、輸血及輸液量；⑤術中特殊情況（大出血、意外損傷）及處理；⑥術后患者情況（生命體征、帶回物品）；⑦標本送檢情況。4.電子病歷額外管理要求：①具備電子簽名及身份認證功能，確保操作可追溯；②符合《電子簽名法》，使用可靠的電子簽名；③數據存儲符合國家信息安全標準，防止篡改、丟失；④支持病歷內容的結構化錄入與數據共享；⑤備份與歸檔管理（包括存儲介質、備份頻率、歸檔時間）；⑥患者電子病歷訪問權限分級管理；⑦與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)（如LIS、PACS）的對接兼容性；⑧災難恢復機制（如系統(tǒng)故障時的應急措施）。五、案例分析題案例1錯誤及依據：①未詳細詢問既往史：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“現(xiàn)病史應包括與本次疾病相關的既往史”，高血壓病史與胸痛病因分析直接相關，需記錄。②未記錄血壓測量值：急診病歷需記錄生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），屬于基本內容要求（規(guī)范第二十條）。③未記錄溶栓前評估及藥物信息：溶栓治療屬特殊診療措施，需記錄指征、藥物名稱、劑量、時間及風險評估（規(guī)范第二十二條“有創(chuàng)診療操作記錄”要求）。④修改病歷未注明修改時間及修改人：電子病歷修改需保留原記錄內容，注明修改時間、修改人并簽名（《電子病歷應用管理規(guī)范》第十五條）。⑤補記病歷未在搶救結束后6小時內完成：因搶救未及時書寫的病歷，應在6小時內補記并注明（規(guī)范第二十條）。案例2病程記錄缺陷及正確要求：①未描述滲液具體特征：需記錄滲液顏色（淡黃色）、量（約5ml）、性質（澄清/渾濁），屬于查體的詳細要求（規(guī)范第二十二條“病程記錄應記錄