2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得（）。A.拒絕檢查B.隱瞞、謊報(bào)C.限制檢查人員查閱資料D.以上都是2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保目錄范圍提供服務(wù)，其中藥品目錄分為甲類(lèi)、乙類(lèi)，甲類(lèi)藥品是指（）。A.臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格較低的藥品B.價(jià)格昂貴的藥品C.新研發(fā)的藥品D.僅在特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品3.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄分為甲類(lèi)、乙類(lèi)，以下關(guān)于乙類(lèi)項(xiàng)目的說(shuō)法正確的是（）。A.乙類(lèi)項(xiàng)目比甲類(lèi)項(xiàng)目技術(shù)要求更高B.參保人員使用乙類(lèi)項(xiàng)目時(shí)，全額自付C.乙類(lèi)項(xiàng)目需要先自費(fèi)使用后，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審批報(bào)銷(xiāo)D.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用乙類(lèi)項(xiàng)目，需按規(guī)定支付起付線和自付比例4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門(mén)核定的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，不得（）。A.擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目B.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.擅自將藥品價(jià)格轉(zhuǎn)為服務(wù)價(jià)格D.以上都是5.參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反規(guī)定將普通門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用結(jié)算，這主要是為了（）。A.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.防范醫(yī)?；馂E用，如分解住院C.簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程D.提高醫(yī)療資源利用率6.關(guān)于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中“起付線”的理解，正確的是（）。A.起付線以上部分由個(gè)人全額支付B.起付線以下的費(fèi)用全部由醫(yī)?；鹬Ц禖.參保人員每年需按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)自行繳納起付線費(fèi)用D.起付線是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起始費(fèi)用門(mén)檻，參保人員需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與自身衛(wèi)生信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，主要目的是（）。A.提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的自動(dòng)、準(zhǔn)確上傳，便于醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管C.方便患者查詢檢查結(jié)果D.提升醫(yī)院管理效率8.醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為參保人員提供“掛床住院”服務(wù)，其核心目的是（）。A.避免患者實(shí)際住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)B.防止虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、騙取醫(yī)?；餋.限制患者住院選擇D.控制醫(yī)療成本9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，關(guān)于醫(yī)保政策咨詢和解釋的要求，以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.應(yīng)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保政策咨詢B.解答應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、易懂C.可以收取咨詢費(fèi)用D.應(yīng)及時(shí)解答參保人員的疑問(wèn)10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保結(jié)算票據(jù)，必須符合醫(yī)保部門(mén)的規(guī)定，不得（）。A.使用非正式票據(jù)B.漏填、涂改C.出售、轉(zhuǎn)讓D.以上都是二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中關(guān)于醫(yī)療行為規(guī)范的主要要求。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品目錄管理時(shí)，對(duì)于乙類(lèi)藥品應(yīng)如何操作？3.請(qǐng)說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，如何區(qū)分自付、自費(fèi)項(xiàng)目？4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何落實(shí)醫(yī)保部門(mén)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳的要求？5.針對(duì)醫(yī)保參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供哪些方面的醫(yī)保服務(wù)流程規(guī)范？三、論述題假設(shè)某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情況：（1）將部分本應(yīng)屬于普通門(mén)診的費(fèi)用，通過(guò)偽造診療記錄的方式，納入住院費(fèi)用結(jié)算。（2）使用非醫(yī)保目錄的藥品為參?；颊咧委煟谑召M(fèi)時(shí)掛靠了醫(yī)保目錄內(nèi)的同類(lèi)藥品項(xiàng)目。（3）未按規(guī)定時(shí)限將上月發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，分析上述行為分別屬于何種違規(guī)類(lèi)型，并闡述該醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨的責(zé)任及后果。試卷答案一、選擇題1.D*解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十八條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門(mén)及其工作人員依法履行監(jiān)督檢查職責(zé)，如實(shí)提供有關(guān)資料，不得拒絕、阻礙監(jiān)督檢查。故A、B、C項(xiàng)均屬于違規(guī)行為，D項(xiàng)正確。2.A*解析思路：醫(yī)保藥品目錄中的甲類(lèi)藥品是指臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格較低的藥品，參保人員使用時(shí)按規(guī)定支付部分費(fèi)用。乙類(lèi)藥品是臨床治療必需，但價(jià)格相對(duì)較高的藥品，參保人員使用時(shí)需先自付一定比例后，再按比例報(bào)銷(xiāo)。3.D*解析思路：乙類(lèi)項(xiàng)目是指技術(shù)難度相對(duì)較高，價(jià)格也相對(duì)較高的診療項(xiàng)目，參保人員使用乙類(lèi)項(xiàng)目時(shí)，需要按規(guī)定繳納起付線費(fèi)用，并承擔(dān)一定比例的自付費(fèi)用。4.D*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守醫(yī)保部門(mén)核定的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格，不得擅自增加項(xiàng)目、提高標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)行項(xiàng)目間的轉(zhuǎn)換（如藥品變服務(wù)），這是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本要求。5.B*解析思路：將普通門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院費(fèi)用是典型的分解住院行為，目的是騙取更多醫(yī)?；鹬Ц叮瑖?yán)重違反醫(yī)保規(guī)定，其主要目的是防范醫(yī)?；馂E用。6.D*解析思路：起付線是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的起付門(mén)檻，意味著參保人員在就醫(yī)時(shí)，需要自己先承擔(dān)起付線標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，超過(guò)起付線的部分再按比例由醫(yī)保基金和個(gè)人共同支付。7.B*解析思路：醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的對(duì)接，核心目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)行為等數(shù)據(jù)的自動(dòng)、準(zhǔn)確傳輸，支持醫(yī)保結(jié)算、基金監(jiān)管和數(shù)據(jù)分析。8.B*解析思路：“掛床住院”是指患者并未實(shí)際住院接受治療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻為其辦理住院手續(xù)并生成住院記錄，目的是通過(guò)虛構(gòu)住院服務(wù)來(lái)騙取醫(yī)保基金，是嚴(yán)重違規(guī)行為。9.C*解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢和解釋是法定義務(wù)，應(yīng)無(wú)償提供，不得收取任何費(fèi)用。10.D*解析思路：醫(yī)保結(jié)算票據(jù)是重要的財(cái)務(wù)憑證，必須合規(guī)、規(guī)范。不得使用非正式票據(jù)、不得擅自填涂改、不得進(jìn)行非法交易，D項(xiàng)概括了所有違規(guī)情況。二、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中關(guān)于醫(yī)療行為規(guī)范的主要要求包括：嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄范圍，合理診療、合理用藥、合理檢查；不得分解住院、掛床住院；不得串換藥品、項(xiàng)目、費(fèi)用；不得虛構(gòu)服務(wù)、過(guò)度診療；不得將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算；不得誘導(dǎo)、強(qiáng)迫患者使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目；建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為等。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行藥品目錄管理時(shí)，對(duì)于乙類(lèi)藥品的操作要求是：在為參保患者診療需要時(shí)，可以開(kāi)具乙類(lèi)藥品處方；患者使用乙類(lèi)藥品時(shí)，需要按規(guī)定比例自付部分費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保乙類(lèi)藥品的質(zhì)量和合理使用，并按要求上傳相關(guān)使用數(shù)據(jù)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，區(qū)分自付、自費(fèi)項(xiàng)目的主要依據(jù)是醫(yī)保目錄和收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，按照規(guī)定目錄和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中需要個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用的稱(chēng)為自付項(xiàng)目；不屬于醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目，或目錄外自費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)論何種情況均由個(gè)人全額承擔(dān)，稱(chēng)為自費(fèi)項(xiàng)目。具體區(qū)分需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和機(jī)構(gòu)收費(fèi)清單。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳的要求包括：按照醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和格式，及時(shí)、準(zhǔn)確地將參?；颊叩木驮\記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品使用等信息上傳至指定的醫(yī)保信息系統(tǒng)；確保上傳數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對(duì)一致；建立數(shù)據(jù)上傳的內(nèi)部審核機(jī)制，防止錯(cuò)誤或遺漏；配合醫(yī)保部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)上傳情況進(jìn)行檢查和抽查。5.針對(duì)醫(yī)保參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的醫(yī)保服務(wù)流程規(guī)范包括：提供清晰的醫(yī)保政策咨詢渠道和窗口；在患者就醫(yī)登記時(shí)，明確告知其醫(yī)保待遇、起付線、報(bào)銷(xiāo)比例等關(guān)鍵信息；按規(guī)定使用醫(yī)保結(jié)算票據(jù)；提供清晰的價(jià)格公示，明示各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)保和自費(fèi)情況；簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，減少患者跑動(dòng)次數(shù)；在費(fèi)用結(jié)算時(shí)，明確告知患者應(yīng)自付和自費(fèi)的具體金額；配合參保人員辦理異地就醫(yī)備案等相關(guān)手續(xù)。三、論述題分析：（1）將普通門(mén)診費(fèi)用通過(guò)偽造記錄納入住院費(fèi)用結(jié)算，屬于“分解住院”或“虛構(gòu)住院服務(wù)”行為。該行為違反了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中關(guān)于醫(yī)療行為規(guī)范的要求，也違反了醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛增住院服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬Ц叮瑢儆谄墼p騙保行為。（2）使用非醫(yī)保目錄藥品掛靠醫(yī)保目錄藥品項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，屬于“串換藥品或項(xiàng)目收費(fèi)”行為。該行為違反了醫(yī)保目錄管理和收費(fèi)管理規(guī)定，目的是通過(guò)虛假服務(wù)項(xiàng)目套取醫(yī)?；穑瑢儆谄墼p騙保行為。（3）未按規(guī)定時(shí)限上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，屬于“未按規(guī)定執(zhí)行數(shù)據(jù)報(bào)送”行為。這違反了醫(yī)保信息系統(tǒng)管理和數(shù)據(jù)報(bào)送要求，影響醫(yī)保結(jié)算效率和基金監(jiān)管，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或遺漏，屬于違規(guī)行為?？赡苊媾R的責(zé)任及后果：對(duì)于上述三種違規(guī)行為，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨以下責(zé)任和后果：1.由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，處