冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一模擬題（附答案）題目部分患者，男性，65歲，有高血壓病史15年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近3個(gè)月來，患者常在快走或勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。患者未予以重視，未進(jìn)行系統(tǒng)診治。1周前，患者于清晨起床后突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛，疼痛程度較前明顯加重，持續(xù)不緩解，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。家人緊急將其送往醫(yī)院。入院查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺底可聞及少量濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，寬而深的Q波形成，T波倒置。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）顯著升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。-心臟超聲：左心室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成可能。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者目前的治療原則。3.針對(duì)該患者，如何進(jìn)行病情觀察和護(hù)理措施？4.請(qǐng)為該患者制定一份健康教育計(jì)劃。答案部分1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心源性休克，室壁瘤形成待排。診斷依據(jù)：-冠心病易患因素：患者為65歲男性，有15年高血壓病史，血壓最高達(dá)180/110mmHg，高血壓是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要危險(xiǎn)因素。-典型癥狀：近3個(gè)月來，快走或勞累后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放射，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，此為典型的勞力性心絞痛表現(xiàn)。1周前清晨起床后突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛，程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，符合急性心肌梗死的疼痛特點(diǎn)。-生命體征及體格檢查：體溫37.8℃，可能與心肌壞死吸收熱有關(guān)。心率110次/分，血壓80/50mmHg，提示心源性休克。雙肺底可聞及少量濕啰音，可能是左心功能不全導(dǎo)致肺淤血。心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，可能是乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。-心電圖表現(xiàn)：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，寬而深的Q波形成，T波倒置，為急性廣泛前壁心肌梗死的典型心電圖改變。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）顯著升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，這兩種標(biāo)志物是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)。-心臟超聲：左心室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成可能，進(jìn)一步支持心肌梗死的診斷。2.該患者目前的治療原則-一般治療-休息：絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。-吸氧：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善心肌缺氧狀態(tài)。-監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征、心電圖變化及尿量等。-建立靜脈通道：保證藥物及時(shí)輸入。-解除疼痛-嗎啡：3-5mg靜脈注射，必要時(shí)每5-10分鐘重復(fù)，可有效緩解疼痛，同時(shí)減輕患者焦慮情緒，降低心肌耗氧量。-硝酸酯類：如硝酸甘油靜脈滴注，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，緩解疼痛。-再灌注治療-溶栓治療：若患者發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，無溶栓禁忌證，可考慮溶栓治療。常用藥物有尿激酶、鏈激酶等。溶栓后需密切觀察出血傾向及再通指標(biāo)。-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗死的首選方法。盡快行急診PCI，開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌灌注。-抗休克治療-補(bǔ)充血容量：先快速輸入生理鹽水、右旋糖酐等，若血壓仍不回升，可使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等。-糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。-其他治療-抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用，抑制血小板聚集，防止血栓形成。-抗凝治療：普通肝素或低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓進(jìn)一步擴(kuò)大。-調(diào)脂治療：他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。-改善心肌重構(gòu)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如卡托普利、纈沙坦等，可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率。3.病情觀察和護(hù)理措施病情觀察-生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。體溫升高可能與心肌壞死吸收熱有關(guān)，一般在發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)，體溫多在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約1周。若體溫持續(xù)升高或伴有寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)警惕感染的可能。心率和血壓的變化反映心臟功能和循環(huán)狀態(tài)，如心率過快或過慢、血壓持續(xù)下降等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-心電圖：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察ST段、T波的動(dòng)態(tài)變化，以及有無心律失常的發(fā)生。急性心肌梗死患者常見的心律失常有室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施。-心肌損傷標(biāo)志物：定期復(fù)查肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，了解心肌損傷的程度和恢復(fù)情況。-出入量：準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)出入量，觀察尿量變化。尿量是反映腎灌注和心功能的重要指標(biāo)，若尿量減少，可能提示心功能不全或休克未糾正。-胸痛情況：觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解情況。若胸痛持續(xù)不緩解或加重，可能提示梗死面積擴(kuò)大或出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施-休息與活動(dòng)：發(fā)病后1-3天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、排便等，以減少心肌耗氧量。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)量，如坐起、床邊站立、行走等，但應(yīng)避免過度勞累。-飲食護(hù)理：給予低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。限制鈉鹽攝入，每日不超過5g。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。-心理護(hù)理：急性心肌梗死患者病情危急，患者常產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，耐心解釋病情和治療方法，給予心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-排便護(hù)理：保持大便通暢，避免用力排便?？芍笇?dǎo)患者多吃富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，必要時(shí)給予緩瀉劑。若患者3天未排便，應(yīng)及時(shí)采取措施。-皮膚護(hù)理：長期臥床患者易發(fā)生壓瘡，應(yīng)定時(shí)為患者翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥，促進(jìn)血液循環(huán)。-用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。如使用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的血壓和心率變化，防止低血壓的發(fā)生；使用溶栓藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。4.健康教育計(jì)劃-疾病知識(shí)教育-向患者及家屬講解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，使他們對(duì)疾病有一個(gè)全面的了解。-解釋急性心肌梗死的誘發(fā)因素，如勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等，指導(dǎo)患者盡量避免這些因素。-生活方式指導(dǎo)-合理飲食：遵循低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食原則，控制總熱量攝入，保持理想體重。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。-適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，如散步、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行放松活動(dòng)。-戒煙限酒：吸煙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)勸誡患者戒煙。限制飲酒量，男性每天飲酒量不超過25g酒精，女性減半。-規(guī)律作息：保證充足的睡眠，避免熬夜。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。-用藥指導(dǎo)-向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確服藥。-強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。-告知患者若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。-自我監(jiān)測(cè)與急救-指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如測(cè)量血壓、心率等，定期復(fù)診。